Как рассчитать функцию почек

Калькуляторы для врачей

Калькулятор расчёта скорости клубочковой фильтрации

Хроническая болезнь почек

По данным крупных популяционных регистров, распространённость хронической болезни почек (ХБП) составляет не менее 10%, достигая 20% и более у отдельных категорий лиц (пожилые, сахарный диабет 2 типа). Для сравнения: хроническая сердечная недостаточность встречается у 1% населения, бронхиальная астма у 5% взрослого населения, сахарный диабет — у 4-10%, артериальная гипертензия — у 20-25%.

До недавнего времени общепринятая классификация хронической недостаточности почек (ХПН) отсутствовала. Например, в России использовались классификации Ратнера (уровень креатинина), Тареева (величина СКФ), урологов Рябова и Кучинского (комплексная). Но современный мир требует унификации подходов к диагностике, лечению и профилактике болезней; чтобы врач, независимо от его места работы и жительства, мог понимать своих коллег.

В настоящее время общее признание получила концепция хронической болезни почек (ХБП, CKD – chronic kidney disease), предложенная американскими нефрологами (K/DOQI, 2002).

Определение, критерии, классификация

Хроническая болезнь почек определяется как повреждение почек или снижение их функции в течение трёх месяцев или более независимо от диагноза.

Современные критерии ХБП (K/DOQI, 2006)

Повреждение почек в течение 3 месяцев и более, определяемое как структурные или функциональные нарушения (по данным лабораторно-инструментальным методам исследования) с наличием или без снижения СКФ или

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) =3 мес. с наличием или без снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ), проявляющееся одним из признаков:

2. СКФ=3 мес с наличием или без признаков повреждения почек. Маркеры повреждения почек

Этиология

Диагностика 1. Оценка функции почек:

2. Биопсия почки. 3. Калий, натрий. 4. При СКФКлассификация хронической болезни почек (K/DOQI, 2002; RNA, 2011)

* – при отсутствии признаков повреждения почек стадии 1-2 не устанавливаются. Формулировка диагноза

Лечение по стадиям

Схема ведения ХБП (K/DOQI, 2002, 2006; CSN, 2006; UKRA, 2012, с изменениями) Лечение почечной недостаточности Диета: снижение белка до 0,8 г/кг (СКФ 15-29 мл/мин/1,73 м2) – 0,6 г/кг (СКФЗамедление прогрессирования: отказ от курения, контроль гипертензии, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина 2, контроль гликемии. Синдромально лечение: гипертензии, электролитных расстройств, гиперпаратиреоза, анемии, дислипидемии. Отказ от нефротоксичных препаратов: аминогликозиды, ванкомицин, препараты золота, циклоспорин, нестероидные противовоспалительные препараты. Заместительное лечение: гемодиализ (традиционный, амбулаторный /домашний/), перитонеальный диализ, трансплантация почки. Лечение синдромальное

Источник

Как оценить работу почек? Что такое СКФ?

Как оценить работу почек? Что такое СКФ?

Здоровая почка состоит из 1-1,2 миллиона единиц почечной ткани — нефронов, функционально связанных с кровеносными сосудами. Каждый нефрон — длиной около 3 см, в свою очередь, состоит из сосудистого клубочка и системы канальцев, длина которых в нефроне 50 — 55 мм, а всех нефронов — около 100 км. В процессе образования мочи нефроны удаляют из крови продукты обмена, регулируют ее состав. За сутки профильтровывается 100–120 литров так называемой первичной мочи. Большая часть жидкости всасывается обратно в кровь – за исключением «вредных» и ненужных организму веществ. В мочевой пузырь попадает лишь 1–2 литра вторичной концентрированной мочи.

Из-за различных заболеваний нефроны один за другим выбывают из строя, по большей части безвозвратно. Функции погибших «собратьев» берут на себя другие нефроны, их же поначалу так много. Однако со временем нагрузка на работоспособные нефроны становится все больше – и они, перетрудившись, погибают все быстрее.

Как оценить работу почек? Если бы можно было точно подсчитывать количество здоровых нефронов, вероятно, это был бы один из наиболее точных показателей. Однако существуют и другие методы. Можно, например, собрать всю мочу больного за сутки и одновременно проанализировать его кровь – рассчитать клиренс креатинина, то есть скорость очищения крови от этого вещества.

Креатинин — конечный продукт обмена белков. Норма содержания креатинина в крови — 50-100 мкмоль/л у женщин и 60-115 мкмоль/л у мужчин, у детей эти показатели ниже в 2-3 раза. Есть и другие показатели нормы (не выше 88 мкмоль/л), такие расхождения частично зависят от используемых в лаборатории реактивов и от развития мышечной массы пациента. При хорошо развитой мускулатуре креатинин может достигать 133 мкмоль/л, при малой мышечной массе — 44 мкмоль/л. Креатинин образуется в мышцах, поэтому его некоторое повышение возможно при тяжелой мышечной работе и обширных травмах мышц. Почками выводится весь креатинин, за сутки примерно 1-2 г.

Впрочем, еще чаще для оценки степени хронической почечной недостаточности используется такой показатель, как СКФ — скорость клубочковой фильтрации (мл/мин).

В НОРМЕ СКФ составляет от 80 до 120 мл/мин, ниже у лиц старшего возраста. СКФ ниже 60 мл/мин считают началом хронической почечной недостаточности.

Приведем несколько формул, позволяющих оценить функцию почек. Они достаточно известны среди специалистов, я привожу их из книги, написанной специалистами отделения диализа С.-Петербургской городской Мариинской больницы (Земченков А.Ю., Герасимчук Р.П., Костылева Т.Г., Виноградова Л.Ю., Земченкова И.Г,. «Жизнь с хронической болезнью почек», 2011).

Это, например, формула расчета клиренса креатинина (формула Кокрофта-Голта, по фамилиям авторов формулы Cockcroft и Gault):

Ccr = (140 – возраст, годы) х вес кг/ (креатинин в ммоль/л) х 814,

Для женщин полученное значение умножается на 0,85

Между тем, справедливости ради надо сказать, что европейские медики не рекомендуют использовать эту формулу для оценки СКФ. Для более точного определения остаточной функции почек нефрологи используют так называемую формулу MDRD:

СКФ = 11,33 х Crк –1,154 х (возраст)–0,203 х 0,742 (для женщин),

где Crк – креатинин сыворотки крови (в ммоль/л). Если в результатах анализа креатинин дан в микромолях (мкмоль/л), эту величину следует разделить на 1000.

У формулы MDRD есть существенный недостаток: она плохо работает при высоких значениях СКФ. Поэтому в 2009 году нефрологи вывели новую формулу для оценки СКФ, формулу CKD-EPI. Результаты оценки СКФ по новой формуле совпадают с результатами MDRD при низких значениях, но дают более точную оценку при высоких значениях СКФ. Иногда бывает так, что человек потерял значительное количество функции почек, а креатинин у него все еще в норме. Формула эта слишком сложна, чтобы приводить ее здесь, но о том, что она существует, стоит знать.

А теперь о стадиях хронической болезни почек:

1 (СКФ больше 90). Нормальная или повышенная СКФ при наличии заболевания, поражающего почки. Требуется наблюдение у нефролога:диагностика и лечение основного заболевания, снижение риска развития сердечнососудистых осложнений

2 СКФ=89-60). Повреждение почек с умеренным снижением СКФ. Требуется оценка скорости прогрессирования ХБП, диагностика и лечение.

3 (СКФ=59-30). Средняя степень снижения СКФ. Необходимы профилактика, выявление и лечение осложнений

4 (СКФ=29-15). Выраженная степень снижения СКФ. Пора готовиться к заместительной терапии (необходим выбор метода).

5 (СКФ меньше 15). Почечная недостаточность. Начало заместительной почечной терапии.

Оценка скорости клубочковой фильтрации по уровню креатинина в крови (сокращенная формула MDRD):

Источник

Как рассчитать функцию почек

Большое спасибо за Ваш труд. Получился очень полезный и многофункциональный калькулятор. Может быть есть версия для Android? Использовать сайт в ежедневной работе не всегда удобно.

Для смартфона можете использовать минималистичный калькулятор СКФ с такой же функциональностью https://boris.bikbov.ru/skf-kalkulyator-dlja-mobilnych-ustroistv.html
После того как откроете приведенную ссылку, надо выбрать в браузере мобильного телефона «Сохранить», а когда Вам понадобиться калькулятор — вызвать его из меню «Сохраненные страницы».

Доброго времени суток!
А сможете прояснить следующий момент:
В ходу (в мире и у нас) 2 методики – Яффе и ферментативный, разница в значениях 10-15 единиц. Результаты по калькуляторам естественно тоже. Ни в одном калькуляторе нет упоминания или корректировки под метод. Прокомментируйте, если можно.

Очень признательна за этот калькулятор. Рассчитала и немного успокоилась, поскольку я в зелёной зоне пока и надеюсь в ней максимально долго задержаться. А с гипертонией будем и дальше разбираться.

Скажите пожалоста по формуле шварца у меня скф 83 а по других формулах более 120 что ето значит

Формула Шварца – только для детей. Если пациенту больше 18 лет – надо использовать формулу CKD-EPI.

необходим для работы

Добрый день. Стоимость приобретения калькуляторов для установки на сайт?

Бесплатно 🙂 Все материалы сайта, включая калькулятор расчета СКФ, распространяются по лицензии CC-BY-NC. Т.е. их можно воспроизводить и копировать с некоммерческой целью, при условии указания активной ссылки на данный сайт.

Здравствуйте! Скажите, креатинин для расчета указывается крови или мочи?

Креатинин крови. Причем для правильного расчета СКФ надо чтобы лабораторные наборы для определения креатинина были стандартизованы с референтной лабораторией.

Примите нашу благодарность за Ваш калькулятор. Сняли нервную напряженность.

Здравствуйте, очень хорошая работа. Не могли бы вы подсказать, какую формулу используете для расчёта скф по формуле шварца? Сколько не находил вариантов в интернете, результат выходит иным чем у вас.

Формула Шварца приведена в руководстве KDIGO 2012 (первая ссылка), а квадратичная модификация (официально не утвержденная) – в четвертой ссылке.

Для расчета по формуле CKD-EPI реактивы для измерения креатинина должны быть стандартизованы по IDMS. Конечно, если применять нестандартизованные киты, то и креатинин для расчета СКФ использовать неправильно. К сожалению, в России нет требования по стандартизации по IDMS, и большинство лабораторий не указывают в результатах анализа какой метод измерения креатинина использовался. Единственный вариант узнать это – спросить напрямую в лаборатории.

Здравствуйте! Спасибо за сайт, очень полезные формулы. Скажите пожалуйста, каковы нормы СКФ для людей с одной почкой? какие значения считать нормой? Почка удалена по поводу c-r T2N0M0G2

Для людей с одной почкой тоже применяется формула CKD-EPI (заложенная в данном калькуляторе) с теми же границами стадий, однако вероятность получить расхождение между рассчитанной и реальной СКФ при этом увеличивается. В зависимости от конкретной ситуации Ваш лечащий врач может назначить измерение СКФ, однако это требуется не всегда.

Здравствуйте, у меня вопрос такой: расчёт скф у детей какой специалист проводит обычно? Педиатр, нефролог или семейный врач?

Рассчитать СКФ может любой специалист который считает полезным знать этот показатель.

Добрый вечер, уважаемый Борис!
Спасибо большое за формулы, очень удобно и быстро!
Подскажите, пожалуйста, на сколько принципиально считать СКФ по формуле Шварца в возрасте 17 лет, а не сразу использовать “взрослые” формулы. Получается при росте 183 см, весе 89 кг, креатинине 83 мкмоль/л очень большой разброс (“ранний Шварц – 80, улучшенный 89, по взрослым все более 100).
И получается улучшенная формула дала большую СКФ, чем при ранней формуле (разница в 9), а по “взсрослым” формулам СКФ вообще вариант нормы. При “ручном” подсчете BEDSAID формулы получается результат как при ранней формуле у Вас – т.е 80, а не 89, не мб это ошибкой системы (формулы перепутаны местами?). Возможно я ошиблась)

Уважаемая Оксана,
Ваш вопрос очень актуален, и действительно в переходном от детского ко взрослому возрасту периоде различия между результатами разных формулы довольно выражены. К сожалению, однозначного ответа в пользу какой формулы решить этот выбор нет, поскольку для этого переходного возраста практически нет исследований которые сравнивали измеренную и рассчитанную СКФ.
В этой связи большую значимость приобретает ориентирование не только на однократно определенную рСКФ, но ее изменение в динамике. Поскольку даже если рСКФ 80 мл/мин, но она стабильна на протяжении многих лет – это говорит об отсутствии явного клинического снижения и довольно стабильной ситуации.
Относительно Вашего последнего вопроса, никакого противоречия нет – классическая формула Шварца и есть “bedside”, поэтому и в моем калькуляторе и при ручном подсчете получается 80.

Борис, добрый день. Спасибо за ваш калькулятор. У меня 2 вопроса, если можно.
1) На портале kidney org в калькуляторе есть еще позиция Serum Cystatin C, это расчет от 2012 года? Действительно ли с этим показателем расчет будет точнее?
2) Мой креатинин 72, мне 28 лет, белая. CKD-EPI – 98, что является нормой, а по MDRD 88 и 83, что уже не идеально. Какую формулу в итоге нужно использовать, чтобы получить максимально достоверные данные?
У меня нет заболеваний, но есть мелкие ангиомиолипомы на обеих почках до до 1 см, по неск штук, изменений почек никаких нет. Поэтому интересуюсь этим калькулятором

Уважаемая Аврора,
Расчет рСКФ на основании Цистатина С дейстивительно более точный по сравнению с креатинином, но в большинстве случаев его не имеет смысла определять поскольку клиническая разница невелика. Международные рекомендации советуют определять рСКФ на основании Цистатина С только в случае когда необходимо уточнить рСКФ в диапазоне 45-60 по креатинину, и только если это поможет улучшить тактику лечения.
Самая точная формула на сегодняшний день – CKD-EPI, именно поэтому на ее основании выводится основной результат в калькуляторе. Единственное что надо иметь в виду – что лабораторные наборы которыми определяется концентрация креатинина должны быть стандартизованы по IDMS. К сожалению, в России нет требования по стандартизации по IDMS, и большинство лабораторий не указывают в результатах анализа какой метод измерения креатинина использовался. Единственный вариант узнать это – спросить напрямую в лаборатории.
В Вашей ситуации нормальной рСКФ, отсутствия альбуминурии и наличия “ангиомиолипом” на УЗИ надо периодически (можно даже раз в несколько лет) повторять УЗИ и рассчитывать рСКФ – просто чтобы знать что нет никакой необычной динамики. Если изменения на УЗИ выявлены впервые – имеет смысл однократно проконсультироваться с урологом и с нефрологом, чтобы более точно оценить всю картину.
С наилучшими пожеланиями,
Борис Тахирович

Спасибо большое за ваш ответ.
Да уже проконсультировалась с большим количеством врачей, делала кт, смотрим динамику уже 2 года.
Буду тогда следить по CKD-EPI, спасибо!

Сдаю обычно в ******, они дали мне ответ:
Уважаемый (-ая) Автор вопроса! В лаборатории ***** расчет проводится по формуле CKD-EPI-креатинин (калибратор для креатинина, прослеживаемый до метода IDMS). Формула CKD-EPI предполагает, что используемый метод измерения уровня креатинина в крови пациента сопоставим с методом, на котором формула была отработана (калибровочный материал стандартизирован по референсному методу масс-спектрометрии с изотопным разведением – Isotope Dilution Mass Spectrometry, IDMS).

Не очень понятно, в итоге они по IDMS делают?

Судя по ответу да, Isotope Dilution Mass Spectrometry это и есть IDMS.

Здравствуйте, уважаемый Борис Тахирович!
Благодарю Вас за калькулятор.
Скажите, пожалуйста, чем отличается клиренс креатинина от СКФ?
И что точнее для оценки функции почек?

Уважаемая Екатерина,
Клиренс креатинина – это показатель того сколько креатинина выводится почками в единицу времени. Исторические определяли именно его, собирая мочу за промежуток времени и определяя сколько в ней креатинина, и сравнивая это с концентрацией креатинина в крови. На основании этих данных была выведена одна из широко применявшихся ранее формул Кокрофта-Готта. Методика определения клиренса креатинина довольно трудоемкая и в клинике почти не применяется. Вместо этого на основании формулы Кокрофта-Готта рассчитывался клиренс креатинина, однако она имеет ряд ограничений и довольно большую погрешность.
Поэтому в дальнейшем были выведены формулы для расчета СКФ, с учетом современных требований по стандартизации наборов для измерения креатинина и на основании большего числа наблюдений. Самое последнее уравнение, которое дает наиболее точные результаты (хотя оно также имеет свои недостатки и ограничения) и было проверено на огромном числе пациентов – это формула CKD-EPI. Именно ее рекомендуют применять для расчета СКФ, и именно она отражается как основной результат в данном калькуляторе.
С наилучшими пожеланиями,
Борис Тахирович

Добрый вечер! Уважаемый Борис, у мужа (36 лет) на плановом медосмотре выявился уровень креатинине 102 мкмоль/л. СКФ 81. Никаких проблем с почками раньше не было, узи и анализы мочи в норме. Теперь очень переживаю. Можно ли по одному анализу на креатинин судить о скф? Или необходимо повторить исследование? Спасибо.

Уважаемая Алевтина,
Позвольте дать несколько ответов по разным аспектам Вашего вопроса.
Первое, лабораторные реактивы для определения креатинина должны быть стандартизованы по IDMS. Это означает что фирма-производитель реактивов должна придерживаться определенной методики, при которой результаты анализов соответствуют результатам “золотого стандарта” для определения креатинина. Только тогда значения креатинина можно подставлять в формулу для рассчета СКФ. В России нет обязательного требования по стандартизации наборов креатинина, поэтому единственная возможность – напрямую узнать в лаборатории применяют ли они реактивы стандартизованые по IDMS.
Второе, рСКФ 81 мл/мин является вариантом нормы если при этом нет изменений в анализах мочи и изменений на УЗИ.
Третье, Вы абсолютно правы что однократное определение креатинина и расчет СКФ не дают всей полноты информации, и ситуацию лучше мониторировать в динамике. Частота определния анализов зависит от клинической ситуации.
Суммируя, можно сказать что если рСКФ составляет 81 мл/мин, отсутствуют другие изменения в моче – то особых поводов для беспокойства нет. В такой ситуации можно сдавать повторный анализ через полгода-год чтобы посмотреть на динамику, и если анализы стабильные и нет факторов риска развития болезней почек – то повторно сдавать анализы раз в несколько лет. Если при этом есть изменения в общем анализе мочи или на УЗТ почек – то тактику диагностики определит врач на месте.
С наилучшими пожеланиями,
Борис Тахирович

Источник

Как оценить почечную функцию в клинической практике?

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Точное измерение экскреторной функции почек крайне важно как в клинической практике, так и в исследовательских работах. Введение рутинного измерения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и новой дефиниции «хронические заболевания почек» возобновили интерес к методам измерения почечной функции. Кроме того, некоторые страны делают попытки скринирования всего населения на выявление заболеваний почек с целью снижения связанного с этими заболеваниями кардиоваскулярного риска. Точное измерение методологически сложно, поэтому более часто в клинической практике используются косвенные показатели, такие как уровень креатинина в плазме крови и специальные формулы (основанные на возрасте пациента, половой принадлежности и уровне сывороточного креатинина). В данной статье описываются рутинные и более специфичые методы оценки почечной функции и обсуждается СКФ.

Почки выполняют несколько связанных между собой функций (табл. 1), которые зависят от СКФ, интегративного показателя функции почек. СКФ определяется, как объем плазмы, очищенный от идеального вещества за единицу времени (обычно выражается в мл/мин.). «Идеальное вещество» – то, которое свободно фильтруется через клубочки и не секретируется, не реабсорбируется почечными канальцами.
Креатинин
Креатинин – эндогенное вещество, максимально близкое к идеальному для измерения СКФ [w1]. Креатинин плазмы крови является продуктом метаболизма креатинина и фосфокреатинина в скелетной мускулатуре (хотя незначительный вклад в его продукцию может вносить и потребление в пищу мяса) [w2,w3].
У пациентов со стабильной почечной функцией содержание креатинина в плазме крови обычно постоянно, варьирует в течение суток не более чем на 8% [w4,w5].
Креатинин свободно фильтруется в клубочках, не реабсорбируется, но (до 15%) активно секретируется почечными канальцами [w6]. При выраженной почечной недостаточности увеличивается экскреция креатинина через гастроинтестинальный тракт [w7].
Клиренс креатинина
Определение клиренса креатинина (КК) с использованием содержания креатинина в плазме крови и анализа собранной за определенный промежуток времени мочи, дает предположение о СКФ:
Клиренс креатинина = (креатинин мочи х объем)/ креатинин плазмы крови
Из–за секреции креатинина почечными канальцами при оценке СКФ по КК зачастую значение СКФ превышает истинное. Это систематичная ошибка при определении стабильных величин, однако до развития выраженной почечной недостаточности (ПН) КК остается адекватным методом оценки почечной функции пациентов. Главная проблема при измерении КК – это необходимость сбора мочи более 24 часов; для пациентов это крайне неудобно, и сбор мочи зачастую производится с погрешностями. Также вариабельность полученного данным методом значения составляет 25% в течение суток [w8]. Поэтому определение КК все реже используется в клинической практике.
Мочевина
Мочевина плазмы крови – менее надежный показатель СКФ, чем креатинин, поскольку ее содержание чаще меняется по причинам, не связанным с СКФ. Диета с высоким содержанием белка, повреждение тканей, обильное кровотечение из гастроинтестинального тракта, лечение кортикостероидами могут привести к увеличению мочевины плазмы крови, в то время как диета с низким содержанием белка и заболевания печени могут привести к ее снижению. Также 40–50% профильтрованной мочевины может реабсорбироваться канальцами, хотя при выраженной почечной недостаточности этот процент меньше [w9].
Содержание мочевины
и клиренс креатинина
При выраженной почечной недостаточности содержание мочевины и КК могут дать более точную информацию о СКФ, чем один КК, поскольку процессы реабсорбции мочевины и секреции креатинина взаимно уравновешивают друг друга [w10]. Этот метод рекомендуется для оценки резидуальной функции почек [w11] у пациентов, находящихся на диализе.
Клиренс инулина
В связи с отсутствием идеальной эндогенной субстанции для измерения СКФ требуется введение экзогенного агента, такого как инулин. Инулин, полимер фруктозы (5200 дальтон), обнаружен в Иерусалимских артишоках, георгинах и цикории и впервые был использован для измерения СКФ в 1951 г. [w12]. Его применение ограничено в связи с дороговизной очищенного инулина и трудностью его измерения, а определени СКФ этим методом требует больших временных затрат как для пациента, так и для врача. Болюсное введение и инфузия инулина выполняются до достижения устойчивой плазменной концентрации, вслед за этим (через несколько часов) выполняются общие анализы крови и мочи для определения содержания инулина. Данный метод (в настоящее время часто используется поли­фруктозан – Inutest: Fresenius, Австрия) исполь­зуется только в исследовательских работах, когда необходима очень точная оценка почечной функции.
Радиоизотопные методы
С конца 1960–х гг. стали применяться радионуклеиды и был создан альтернативный метод оценки СКФ, позволяющий исключить некоторые практические недостатки определения КК. Использование радионуклеидов тесно коррелирует с клиренсом инулина [1–4] Обычно прием радионуклеидов производится однократно и СКФ вычисляется по скорости их выведения из плазмы крови, что устраняет необходимость проведения анализов мочи. Выведение вещества происходит в 2 фазы (рис. 1).
Для вычисления СКФ используется компьютерное оборудование на основе данных двух фаз (двойной пул) или терминальной элиминационной фазы (единичный пул). Метод единичного пула имеет то преимущество, что требуется меньшее количество образцов плазмы крови.
Недостаток радиоизотопного метода состоит в необходимости специальных условий хранения, обработки и использования радиоактивного материала. Также он дорог и не может использоваться во время беременности.
Важно отметить, что фаза конечной элиминации значительно удлинена при выраженной почечной недостаточности. У пациентов с почечной недостаточностью средней степени тяжести (СКФ 30–59 мл/мин.) образцы плазмы крови собираются до 5 часов после введения вещества, в то время как у пациентов с выраженной почечной недостаточностью сбор требуется вплоть до 24 часа после введения [5].
Радиоконтрастные агенты
Радиоконтрастные агенты были доступны с 1960–х гг., но трудности химического анализа и неприемлемое количество свободного йода в препарате ограничивало их применение [w13]. Эти проблемы решены, и сегодня радиоконтрастные агенты обладают рядом преимуществ перед радиоизотопами без беспокойства о радиоактивных свойствах. Агенты, используемые в последнее время: йофаламат (Conray; Mal­linckrodt, St Louis, MO), сиатризоат меглумина (Hypaque; Amersham Health, NJ) и йохексол (Omnipaque; Amersham Health, NJ). Йохексол – препарат выбора, поскольку он быстр в использовании и результаты сопоставимы с клиренсом инулина [6,7].
Цистатин С
В последнее время возрос интерес к цистатину С, как эндогенному маркеру СКФ. Цистатин С – член цистатинового «суперсемейства» цистеин–протеазных ингибиторов. Он свободно фильтруется через клубочки. Его применение, однако, ограничено более высокой вариабельностью сывороточного уровня, по сравнению с креатинином (75% против 7%) [8]. Также его содержание в плазме крови повышается при опухолях, [w14,w15] ВИЧ–инфекции [w16] и лечении глюкокортикоидами [w17]. В настоящее время у цистатина С нет установленной роли, но он может использоваться для раннего выявления пациентов с почечной недостаточностью в рамках скринирующей программы [w18].
Специальные формулы
Чтобы избежать практических трудностей для измерения КК, существует несколько специальных формул. Наиболее часто используется уравнение Cockcroft и Goult и формулы, основанные на модификации диеты, использованной в исследовании заболеваний почек (рис. 2). В связи с ограниченной возможностью выявления почечной недостаточности по сывороточному креатинину возросла роль формул, в особенности формул MDRD (модификация диеты при заболеваниях почек) [9].
Уравнение Cockcroft и Goult
Уравнение Cockcroft и Goult, которое оценивает КК по уровню сывороточного креатинина, возрасту, полу и весу, было одним из первых [10] и все еще широко используется в клинической практике. Оно основано на экскреции креатинина у мужчины с нормальной функцией почек (с коррекцией для женщин, основанной на данных 3 других исследований [w19,w21]): однако имеется тенденция к оценке почечной функции как более низкой, особенно и ожирении или водной перегрузке (подобно тому, как увеличение веса не свидетельствует об увеличении мышечной массы).
Позже Левей и др. вывели формулу, основанную на данных исследований среди пациентов с выраженной почечной недостаточностью в исследованиях по коррекции диеты при заболеваниях почек [11–14]. Это относится к «6–вариабельной MDRD» или «6–v MDRD» формуле [15]. Эта формула дает оценку СКФ в миллилитрах в минуту по отношению к площади поверхности тела 1,73 м2 и основана на возрасте, поле, расе пациента и уровне мочевины, креатинина и альбумина в плазме крови. Отсутствие веса в формуле позволяет избежать ошибки при водной перегрузке и ожирении.
В 2000 г. формула модификации диеты при заболеваниях почек была упрощена (стали использоваться только возраст пациента, пол, раса и уровень креатинина в плазме крови) [16]. Эта формула получила название «4–вариабельной MDRD» или «4–v MDRD» формула.
Преимущество этих формул состоит в том, что разные лаборатории используют разные методы определения креатинина. Некоторые тесты более чувствительны, чем другие, к некреатининовым хромогенам, которые ложно повышают значения креатинина. Эта ошибка усугубляется при использовании формул, особенно у пациентов с более высоким уровнем почечной функции [17,18]. Для получения результатов, максимально близких к полученным в исследовании по коррекции диеты при заболеваниях почек, все значения сывороточного креатинина в идеале должны быть определены с использованием оригинальных методов клинической лаборатории Cleveland [17,18]. Это создает проблему для поставщиков аналитических систем и практически невыполнимо. Однако некоторые различия методов исследования могут быть скорректированы, и в Содиненном Королевстве (СК) существуют планы по адаптации факторов коррекции. С использованием корректирующих факторов получается немного модифицированная формула 4–v MDRD [19].
Поскольку эти формулы выведены для пациентов с выраженной почечной недостаточностью, правомерен вопрос об их применении для пациентов с нормальной или почти нормальной СКФ. Рекомендовано не использовать данные формулы при уровне СКФ более 60 мл/мин/1,73 м2. Необходимо отметить, что эти формулы не применимы в определенных клинических ситуациях (таких как острая почечная недостаточность, беременность, тяжелое истощение, заболевания скелетной мускулатуры, параплегия и квадриплегия), у детей или при быстром изменении почечной функции.
По литературным данным, около 5% взрослой популяции СК имеют хроническое заболевание почек 3 (СКФ 30–59 мл/мин.), 4 (15–29 мл/мин.), или 5 стадии (менее 15 мл/мин.). У этих людей значительно увеличен риск кардиоваскулярной заболеваемости и смертности, и их выявление позволяет по возможности более рано принимать меры для сокращения кардиоваскулярного риска и снижения скорости прогрессирования почечной недостаточности. В таблице 2 перечислены 5 стадий хронической почечной недостаточности.
Нефрологическая Ассоциация СК среди ассоциа­ций других стран, включая Канаду и Австралию, разработала рекомендации для направленного скринирования населения на выявление сниженной почечной функции на уровне поликлиник, используя CКФ. Эти рекомендации описывают, как лечить большинство пациентов в условиях поликлиники и какие пациенты должны быть направлены к нефрологу.
Заключение
Безусловно, в клинической практике наиболее широко используются специальные формулы, основывающиеся на уровне креатинина плазмы крови. Одна из них, модифицированная 4–v MDRD формула расчета СКФ [19], в настоящее время используется для определения CКФ лабораториями и стала стандартным методом выявления и мониторинга пациентов со сниженной почечной функцией в ОК и в других странах. Выявление и надлежащее лечение пациентов с хроническими заболеваниями почек сокращает кардиоваскулярный риск и замедляет ухудшение функции почек у этих пациентов.

Реферат подготовлен Э.Р. Великовой по материалам статьи Jamie Traynor, Robert Mactier, Colin G Geddes, Jonathan G Fox «How to measure renal function
in clinical practice».
BMJ, No.7571 October 7, 2006, pp733–737.

Список литературы w1–w21 Вы можете найти на сайте bmj.com

Источник