форма декларации пассажира о состоянии здоровья образец заполнения
Приложение N 1. Форма декларации о состоянии здоровья
Приложение N 1
Примерная форма декларации
о состоянии здоровья
Форма декларации о состоянии здоровья
| ФИО ______________ Название судна____________________ | |||
| 1. | Есть ли у вас какие-либо из следующих симптомов (похожих на грипп)? | ||
| Повышенная температура | Да | Нет | |
| Кашель | Да | Нет | |
| Одышка | Да | Нет | |
| Боли в горле | Да | Нет | |
| Заложенность носа | Да | Нет | |
| Выделения из носа | Да | Нет | |
| Боли в мышцах и суставах | Да | Нет | |
| Боль в груди | Да | Нет | |
| Диарея | Да | Нет | |
| Утомляемость | Да | Нет | |
| Иные симптомы (перечислите): | |||
| 2. | Перечислите страны, в которых вы были за последние 14 дней | С | По |
| 1. | |||
| 2. | |||
| 3. | |||
| 4. | |||
| 5. | |||
| 3. | Вы были в тесном контакте с любым человеком, страдающим от COVID-19 за последние 14 дней? | Да | Нет |
| 4. | Были ли вы когда-либо приняты или посещали больницу в прошедший месяц? | Да | Нет |
| Если да, укажите причины: | |||
| 5. | Заявление: настоящим подтверждаю, что предоставленная мной информация является достоверной и правильной | ||
| Дата: ________________ __________________ /____________________/ подпись И.О.Фамилия | |||
Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Форма декларации пассажира о состоянии здоровья образец заполнения
ИКАО в сотрудничестве с экспертами Механизма сотрудничества в гражданской авиации по предотвращению и преодолению угроз для здоровья населения (CAPSCA) и с заинтересованными сторонами отрасли разработала форму «Самодекларация пассажира о состоянии здоровья в связи с COVID-19 для целей здравоохранения». Данная форма была разработана с целью включения в нее стандартизированного набора данных, позволяющих органам здравоохранения получить всю необходимую информацию в контексте вспышки COVID-19.
Имею честь сообщить, что Международная организация гражданской авиации в сотрудничестве с экспертами Механизма сотрудничества в гражданской авиации по предотвращению и преодолению угроз для здоровья населения (CAPSCA) и заинтересованными сторонами отрасли разработала форму «Самодекларация пассажира о состоянии здоровья в связи с COVID-19 для целей здравоохранения».
Эта форма предназначена для оказания поддержки государствам-членам, которые в настоящее время предпринимают усилия по безопасному и осторожному открытию границ для международных авиаперелетов, что особенно актуально в условиях недоступности автоматизированных процессов, позволяющих внедрять меры по наблюдению за здоровьем населения.
Представленную в дополнении форму «Самодекларация пассажира о состоянии здоровья в связи с COVID-19 для целей здравоохранения» следует применять в качестве дополнения к форме представления информации о местонахождении пассажира в целях здравоохранения (PLF), формат которой определен в добавлении 13 Приложения 9 ИКАО «Упрощение формальностей» к Конвенции о международной гражданской авиации и которую рекомендуется систематически использовать для отслеживания контактов в условиях вспышек заболеваний, таких как пандемия COVID-19.
Данная форма была разработана с целью включения в нее стандартизированного набора данных, позволяющих органам здравоохранения получить всю необходимую информацию в контексте вспышки COVID-19. Предлагается разместить текст этой декларации о состоянии здоровья на оборотной стороне существующего PLF для заполнения одним взрослым членом пассажирской или туристической группы.
В качестве незамедлительной меры, способствующей безопасному открытию международных границ, государствам предлагается приступить к сбору стандартизированных данных в форме самодекларации пассажира о состоянии здоровья в связи с COVID-19 для целей здравоохранения в бумажном или цифровом формате начиная с 7 сентября 2020 года.
Государствам настоятельно рекомендуется приступить к сбору стандартизированных данных с помощью данной формы в цифровом формате и с применением любых подходящих средств, позволяющих осуществлять этот процесс в более сложных условиях и упрощать обработку данных и управление ими.
Государствам также предлагается уведомить ИКАО о внедрении самостоятельной декларации пассажира о состоянии здоровья в связи с COVID-19 для целей здравоохранения через г-на Нарджесса Абденнеби (Narjess Abdennebi), руководителя Секции упрощения формальностей ИКАО, по электронной почте fal@icao.int с копией в адрес icaohq@icao.int или по факсу: +1 (514) 954-6077.
Примите мои заверения в самом высоком уважении.
Фан Лю
Генеральный секретарь
/подпись/
Форма самодекларации пассажира о состоянии здоровья в связи с COVID-19 для целей здравоохранения
Обзор документа
Разработана форма документа для самодекларации пассажира о состоянии здоровья в связи с COVID-19.
Она предназначена для государств, которые в настоящее время принимают меры по безопасному открытию границ для международных авиаперелетов.
Форму следует применять в качестве дополнения к информации о местонахождении пассажира в целях здравоохранения (PLF), формат которой определен в добавлении 13 Приложения 9 ИКАО «Упрощение формальностей» к Конвенции о международной гражданской авиации.
Мальдивы: как заполнять декларацию здоровья
Заполнение декларации здоровья (Traveller Health Declaration) обязательно для всех туристов, путешествующих на Мальдивские острова. Заполнять её нужно два раза – до вылета на Мальдивы и перед возвращением в РФ, не ранее чем за 24 часа, поскольку у декларации (QR-кода) есть срок действия – ровно сутки с момента её заполнения.
Декларация заполняется онлайн на английском языке, отдельно на каждого туриста, на сайте миграционной службы Мальдивских островов: https://imuga.immigration.gov.mv/ethd/create.
Обратите внимание: в форму нужно будет загрузить фото туриста и отрицательный результат ПЦР-теста, сделанного не ранее чем за 96 часов до вылета в Мале (только перед вылетом на Мальдивы, на обратном пути в Россию тест не требуется). Для вакцинированных туристов нужно загрузить сертификат вакцинации в формате изображения.
Важно: авиакомпании могут устанавливать собственные требования к ПРЦ-тесту. Например, а/к Emirates требует тест, сделанный не ранее, чем за 72 часа до вылета. Это правило действует для перелёта из Москвы в Мале с транзитом в Дубае, на обратном пути гражданам РФ делать тест не нужно (кроме случаев, когда туристы отдыхают в гестхаусе на островах с местным населением).
Перед тем, как нажать кнопку SUBMIT, внимательно проверьте все поля и убедитесь, что вы правильно внесли все данные. Если уже после отправки формы вы сомневаетесь, корректны ли данные, которые вы внесли, вы можете заново заполнить декларацию и получить новый QR-код.
Сразу после заполнения декларации в режиме онлайн формируется уникальный QR-код, который нужно сохранить в своём смартфоне или распечатать. При прохождении паспортного контроля на Мальдивах потребуется показать QR-код.
Перед вылетом на Мальдивы
На обратном пути в РФ
Ответы на часто задаваемые вопросы
Куда приходит QR-код?
QR-код формируется в тот же момент, когда вы подтверждаете данные о своей поездке, в том же окне браузера. Изображение сохраняется в формате PNG.
Какое фото нужно загружать в декларацию?
Фото туриста должно выглядеть примерно так же, как и любое фото на документы. Крупный план: голова (анфас) без головного убора и плечи, предпочтительно на светлом фоне, взгляд направлен в камеру. Не должно быть «красных глаз», теней на лице или сзади; недопустимы фото, на которых часть лица спрятана, например, за солнечными очками или чёлкой, закрывающей глаза. На фото не должно быть других людей и объектов.
Подойдёт ли фото, сделанное смартфоном?
Да, вы можете сделать снимок любой камерой, даже камерой смартфона. Главное, чтобы оно соответствовало требованиям, указанным выше.
Что нужно писать в поле Place of Residence?
В этом поле нужно указать адрес вашего постоянного проживания в России.
В декларации есть вопрос, был ли подтверждён коронавирус за последние 3 месяца (Have you been tested positive for COVID-19 within the last 3 months?). Для чего это спрашивают?
Этот вопрос – в новом разделе о перенесенной болезни и вакцинации. Возможно, факт перенесённого заболевания может означать, что турист эпидемиологически «безопасен». В любом случае ответ никак документально не подтверждается и остаётся на усмотрение туриста.
Всё делаю правильно, но появляется сообщение об ошибке, что делать?
Попробуйте заполнить декларацию в другом браузере, например, в Google Сhrome.
Росавиации
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА
ИКАО. О ВНЕДРЕНИИ САМОДЕКЛАРАЦИИ
ПАССАЖИРА О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ В СВЯЗИ С COVID-19
ДЛЯ ЦЕЛЕЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ИКАО в сотрудничестве с экспертами Механизма сотрудничества в гражданской авиации по предотвращению и преодолению угроз для здоровья населения (CAPSCA) и с заинтересованными сторонами отрасли разработала форму «Самодекларация пассажира о состоянии здоровья в связи с COVID-19 для целей здравоохранения». Данная форма была разработана с целью включения в нее стандартизированного набора данных, позволяющих органам здравоохранения получить всю необходимую информацию в контексте вспышки COVID-19.
МЕЖДУНАРОДНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ
от 1 сентября 2020 г. N ЕС 6/3-20/90
Содержание: внедрение самодекларации пассажира о состоянии здоровья в связи с COVID-19 для целей здравоохранения
Требуемые действия: a) приступить к сбору стандартизированных данных в форме самодекларации пассажира о состоянии здоровья в связи с COVID-19 для целей здравоохранения в бумажном или цифровом формате начиная с 7 сентября 2020 года; b) уведомить ИКАО о внедрении самодекларации пассажира о состоянии здоровья в связи с COVID-19 для целей здравоохранения
Имею честь сообщить, что Международная организация гражданской авиации в сотрудничестве с экспертами Механизма сотрудничества в гражданской авиации по предотвращению и преодолению угроз для здоровья населения (CAPSCA) и заинтересованными сторонами отрасли разработала форму «Самодекларация пассажира о состоянии здоровья в связи с COVID-19 для целей здравоохранения».
Эта форма предназначена для оказания поддержки государствам-членам, которые в настоящее время предпринимают усилия по безопасному и осторожному открытию границ для международных авиаперелетов, что особенно актуально в условиях недоступности автоматизированных процессов, позволяющих внедрять меры по наблюдению за здоровьем населения.
Представленную в дополнении форму «Самодекларация пассажира о состоянии здоровья в связи с COVID-19 для целей здравоохранения» следует применять в качестве дополнения к форме представления информации о местонахождении пассажира в целях здравоохранения (PLF), формат которой определен в добавлении 13 Приложения 9 ИКАО «Упрощение формальностей» к Конвенции о международной гражданской авиации и которую рекомендуется систематически использовать для отслеживания контактов в условиях вспышек заболеваний, таких как пандемия COVID-19.
Данная форма была разработана с целью включения в нее стандартизированного набора данных, позволяющих органам здравоохранения получить всю необходимую информацию в контексте вспышки COVID-19. Предлагается разместить текст этой декларации о состоянии здоровья на оборотной стороне существующего PLF для заполнения одним взрослым членом пассажирской или туристической группы.
В качестве незамедлительной меры, способствующей безопасному открытию международных границ, государствам предлагается приступить к сбору стандартизированных данных в форме самодекларации пассажира о состоянии здоровья в связи с COVID-19 для целей здравоохранения в бумажном или цифровом формате начиная с 7 сентября 2020 года.
Государствам настоятельно рекомендуется приступить к сбору стандартизированных данных с помощью данной формы в цифровом формате и с применением любых подходящих средств, позволяющих осуществлять этот процесс в более сложных условиях и упрощать обработку данных и управление ими.
Государствам также предлагается уведомить ИКАО о внедрении самостоятельной декларации пассажира о состоянии здоровья в связи с COVID-19 для целей здравоохранения через г-на Нарджесса Абденнеби (Narjess Abdennebi), руководителя Секции упрощения формальностей ИКАО, по электронной почте fal@icao.int с копией в адрес icaohq@icao.int или по факсу: +1 (514) 954-6077.
Примите мои заверения в самом высоком уважении.
ПАССАЖИРА О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ В СВЯЗИ С COVID-19
ДЛЯ ЦЕЛЕЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ФОРМА САМОДЕКЛАРАЦИИ ПАССАЖИРА О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ В СВЯЗИ С COVID-19 ДЛЯ ЦЕЛЕЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Данная форма предназначена для поддержки органов здравоохранения, позволяя прибывающим пассажирам легко предоставлять соответствующую информацию, касающуюся их состояния здоровья, особенно в отношении COVID-19.
Информация указывается взрослым членом пассажирской или туристической группы.
Несмотря на заполнение данной формы, пассажир может быть направлен на прохождение дополнительного медицинского осмотра органами здравоохранения в рамках многоуровневого профилактического подхода.
Ваша информация предназначена для хранения в соответствии с применимыми национальными законами и использования только в целях общественного здравоохранения.
1) Информация о пассажире:
Дата рождения (дд/мм/гггг):
Номер проездного документа и страна выдачи:
В течение последних 14 дней находились ли вы или член вашей группы, путешествующий с вами, в близком контакте (личный контакт в течение более 15 минут или непосредственный физический контакт) с каким-либо лицом, имевшим симптомы, которые могут свидетельствовать о наличии у него COVID-19? Да 
Нет 
Наблюдались ли у вас или у кого-либо из членов вашей группы, путешествующего с вами, какие-либо из нижеперечисленных симптомов в течение последних 14 дней:
Да 
Нет 
Да 
Нет 
Да 
Нет 
Внезапная потеря вкуса или обоняния
Да 
Нет 
Были ли у вас или у кого-либо из членов вашей группы, путешествующих с вами,
положительные результаты теста на COVID-19 за последние 3 дня? Да 
Нет 
Просьба приложить отчет, если имеется
Укажите все страны и города, которые вы и ваша группа, путешествующая с вами, посетили или через которые вы следовали транзитом за последние 14 дней (включая аэропорты и порты), указав даты пребывания в них. Начните со страны, которую вы посещали последней:
Для получения дополнительной информации об ответственности за предоставление ложной информации в данной форме обратитесь к действующему национальному законодательству и/или к местным органам здравоохранения.
Новое в заполнении медсправки о состоянии здоровья и выписки
С 25 июля 2019 г. вступили в силу изменения в постановление Минздрава от 09.07.2010 N 92 «Об установлении форм «Медицинская справка о состоянии здоровья», «Выписка из медицинских документов» и утверждении Инструкции о порядке их заполнения».
1. Медсправка о состоянии здоровья и выписка из меддокументов теперь должны содержать сведения об идентификационном номере.
3. Также в Инструкцию N 92 вносятся изменения и дополнения, касающиеся вносимых в медстравку о состоянии здоровья и выписку из меддокументов сведений.
При выдаче выписки из меддокументов для санаторно-курортного лечения, например, в графу «Дополнительные медицинские сведения (результаты медицинских осмотров, обследований, сведения о профилактических прививках и прочее)» вносятся:
— результаты медосмотров врачей-специалистов с указанием даты медосмотра, диагноза или кода диагноза в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра. При этом комиссия состоит из терапевта (врача общей практики), гинеколога (при направлении на санаторно-курортное лечение женщин) и психиатра-нарколога (при наличии в анамнезе пациента психических расстройств (заболеваний). При наличии сопутствующих заболеваний (неврологических, урологических, кожи, крови, глаз и других) вносятся результаты медосмотра соответствующих врачей-специалистов или врача общей практики;
— результаты лабораторных и инструментальных методов исследований (с указанием даты проведения исследования и давностью не более трех месяцев): общий анализ крови, общий анализ мочи, электрокардиограмма, рентгенофлюорографическое обследование органов грудной клетки и другие лечебные и иные медицинские вмешательства в соответствии с профилем санатория.
Во всех случаях выдачи медсправки о состоянии здоровья или выписки из меддокументов необходимо обратить внимание на наличие результатов медосмотров врачей-специалистов. Состав комиссии врачей-специалистов, проводящих медосмотры, практически всегда разный.
4. Лицам, признанным годными к управлению механическими транспортными средствами с АКПП и (или) переоборудованием механического транспортного средства, в медсправке в графе «Заключение» делается запись: «Автоматическая коробка переключения передач и (или) переоборудование механического транспортного средства обязательны».