физиологические закономерности беременности и родового акта

Физиологическая беременность

Беременность – физиологический процесс развития в женском организме оплодотворенной яйцеклетки, начинающийся с момента оплодотворения созревшей в яичнике яйцеклетки сперматозоидом. Оплодотворение обычно происходит в ампулярном, обращенном к яичнику, отделе маточной трубы.
Что необходимо знать о беременности
Благодаря ритмичным сокращениям трубы оплодотворенная яйцеклетка продвигается в полость матки. Во время этого продвижения яйцеклетка постепенно превращается в многоклеточный зародыш – плодное яйцо, густо покрытое нежными ворсинками – с их помощью оно прикрепляется к слизистой оболочке, выстилающей внутреннюю поверхность матки. С момента прикрепления начинается формирование сначала зародыша, а потом и плода, сопровождающееся перестройкой всех функций и систем организма женщины, которые по своей сути являются приспособительными реакциями, обеспечивающими благоприятные условия для развития плода.

На месте прикрепления зародыша ворсинки пышно разрастаются, и из них образуется так называемое детское место или плацента, соединенная с плодом пуповиной. Через плаценту от матери к плоду по кровеносным сосудам пуповины поступают питательные вещества и кислород, удаляются продукты обмена.

Физиологическая беременность продолжается в среднем 10 лунных месяцев (1 лунный месяц – 28 дней), т.е. 40 недель или 280 дней. Течение беременности принято разделять на триместры: первый начинается с оплодотворения и заканчивается в 12-13 недель, второй заканчивается в 28 недель, с этого же срока наступает третий триместр беременности, заканчивающийся родами.

Возможность беременности может и должна быть предположена у любой женщины детородного возраста, у которой не наступили месячные в срок или появилась аменорея (отсутствие менструации) в процессе регулярной половой жизни. Таким образом, первым признаком беременности обычно является отсутствие менструации в положенное время.

Спустя несколько дней после срока несостоявшейся менструации у большинства женщин появляется тошнота и даже рвота. Обычно рвота бывает один или два раза в день, утром, сразу после вставания с постели, но она не настолько сильна, чтобы вызвать заметное нарушение обмена веществ. Часто отмечается и учащение мочеиспусканий, которое, впрочем, может встречаться и у небеременных женщин в предменструальный период, однако у беременных оно более заметно.

Изменения молочных желез также отмечаются с самого начала беременности и особенно заметны у впервые беременных женщин. А примерно с 12-ой недели уже можно прощупать через переднюю брюшную стенку дно матки, которая на 20-ой неделе приближается к нижнему краю пупка, а на 36-ой – к мечевидному отростку грудины.

Повторнобеременные женщины раньше отмечают шевеления плода, чем впервые забеременевшие. Первые обычно замечают шевеления между 16 и 18 неделей, а вторые – между 19 и 21. Данные об этих ощущениях могут быть очень важны для определения срока беременности и предстоящих родов, поэтому женщина должна постараться запомнить дату появления первого шевеления плода.

Разумеется, существуют и более точные специальные методы диагностики беременности. Первоначально, особенно в сомнительных случаях, наступление беременности женщина может установить самостоятельно, воспользовавшись экспресс-анализом на беременность (тест-полоской, которую она может приобрести в аптеке).

В нашей Клинике мы можем провести и срочное исследование уровня хорионического гонадотропина, часто называемого «гормоном беременности». А современные диагностические ультразвуковые сканеры, такие, например, как используемый в Клинике «LeVita» «Sonix OP», позволяют установить беременность при уже при минимальном сроке в 2-3 недели. Точность диагностики возрастает при проведении трансвагинального сканирования – когда специальный датчик вводится в просвет влагалища и исследование проводится как бы изнутри (разумеется, при этом соблюдаются все санитарно-эпидемические требования).

Беременная женщина обязательно должна встать на учет в женской консультации и чем раньше, тем лучше: в начале беременности она еще точно помнит дни последней менструации, что важно для определения срока беременности, и точность её сведений можно уточнить простыми методами, например при гинекологическом осмотре.

Кроме того, именно в этот период врачу необходимо получить её исходные данные: об обычных для пациентки частоте пульса, величине артериального давления, уровне гемоглобина крови, массе тела – чтобы при их изменениях на более поздних сроках беременности быстро оценить сложившуюся ситуацию и, если нужно, без промедления принять необходимое решение. Тогда же врачу необходимо выявить и сопутствующие заболевания беременной, такие как гипертоническая болезнь или порок сердца, язвенная болезнь или сахарный диабет, которые могут оказать значительное влияние на течение беременности, состояние будущей матери и ее ребенка и соответствующим образом составить тактику ведения беременности.

Первичное медицинское обследование включает и определение таких важных параметров, как группа крови и резус-фактор, серологические тесты на сифилис, ВИЧ-инфекцию, гепатиты «В» и «С», а также показатели биохимического анализа кровы, данных коагулограммы (анализ на свертываемость) и т.д. Кроме того женщинам с определённой периодичностью проводится ультразвуковое исследование, допустимое при любом сроке: безвредность его подтверждена многочисленными исследованиями, проводящимися вот уже на протяжении более 50 лет во всем мире.

Если женщине больше тридцати пяти лет, то есть опасность возникновения у неё хромосомных аномалий, которые могут привести к развитию различных пороков развития плода (наиболее частая – болезнь Дауна). В этих случаях врач обычно рекомендует пройти специальное обследование – амниоцентез, при котором производится прокол стенки матки и плодного пузыря тонкой иглой, а полученная околоплодная жидкость направляется на анализ.

В целом беременность можно рассматривать как процесс продолжительного физического приспособления организма матери к удовлетворению потребностей растущего плода. Степень этого приспособления в целом превышает нужды плода, поэтому у женщины всегда имеются значительные резервы, позволяющие перенести периоды стресса или лишений без существенных изменений среды плода.

Каждая из систем организма женщины подвергается серьезным изменениям и испытаниям. Например, среднее артериальное давление, если не говорить о тенденции к небольшому падению в середине беременности, незначительно повышается, что облегчает перенос кислорода от матери к плоду. Говоря об изменениях со стороны сосудистой системы, заметим, что у беременных наблюдается расширение сосудов кожи, вследствие чего женщина меньше ощущает холод, но иногда может чувствовать себя хуже при жаркой погоде. По мере развития беременности движения диафрагмы значительно ограничиваются, и дыхание по своей природе становится частым и преимущественно грудным.

Прирост массы тела беременной отличается значительными индивидуальными колебаниями, но в среднем за время беременности женщина прибавляет в весе до 12 кг. Треть прироста, около 4 кг, набирается в первой половине беременности, а оставшиеся две трети – во второй. Более половины общего прироста массы тела обусловлено задержкой жидкости, которая распределяется между плазмой крови, плодом, плацентой, околоплодной жидкостью и остальными тканями. После резкого уменьшения массы тела в первые четыре дня после родов из-за отделения плода, плаценты, околоплодных вод и сокращения матки, а также учащенного диуреза, вес продолжает постепенно сокращаться на протяжении последующих 3 месяцев или около того.

Характерны и изменения молочных желёз – обычно женщины чувствуют их некоторое растяжение и болезненность. Вздутые устья желёзок ареолы вокруг соска могут выступать вверх, образуя так называемые бугорки Монтгомери. При достаточном освещении становится видимым набухание поверхностных вен, прежде всего идущих вокруг соска. Грудь теряет свою обычную мягкость и в ней можно прощупать тяжи набухших железистых протоков, идущих от периферии к соску наподобие спиц в колесе. После 14 недель появляются выделения из соска, прогрессирующие по мере развития беременности, причем молочные железы заметно увеличиваются в размере. После 16 недель становится заметной пигментация соска, особенно выраженная у смуглых женщин. У беременных усиливается и пигментация кожи, особенно выраженная на лице, вокруг сосков и белой линии живота. Это явление обусловлено увеличением количества циркулирующего меланоцитостимулирующего гормона. На животе и бедрах появляются продольные полоски — «стрии» длиной 5-8 см и около 0,5 см шириной. Вначале они розовые, но потом становятся более бледными и немного уплотненными. Новые родимые пятна появляются более чем у половины беременных женщин. Интенсивность работы сальных и потовых желез во время беременности также повышается.

Хотя справедливо считается, что беременность является физиологическим состоянием организма и многие женщины готовы к гармоничным отношениям с будущим ребенком, известно и то, что беременность – это периодом напряжения и нагрузки, и что лишь у немногих женщин она протекает без функциональных или органических нарушений разной степени выраженности.

Источник

24.4. Физиологические закономерности беременности, родового акта и лактации

Сперматозоиды, попавшие в половые органы женщины, достигают маточной трубы, где, как правило, и происходят оплодотворение яйцеклетки и последующее ее деление, в ходе которого она продвигается в матку. Через 7— 8 дней после оплодотворения развивающееся яйцо проникает в толщу эндометрия (этому способствуют разрастание и разрыхление последнего, а также литические свойства клеток зародыша), где и продолжает свое раз­витие. Зародыш образует ворсинки, про­никающие в кровеносные лакуны матки, а с 4-го месяца беременности оболочки плода и матки образуют специальный орган — пла­центу, через которую и происходит взаимо­действие матери и плода (обмен кислородом и углекислым газом, питательными вещест­вами, метаболитами, гормонами и другими биологически активными веществами). Пла­цента обладает избирательной проницаемос­тью и регулирует транспорт через нее тех или иных веществ. Она легко проницаема для ал­коголя и ряда других веществ, могущих ока­зать неблагоприятное воздействие не только на беременную женщину, но и на плод.

Имплантация зародыша и его развитие ведут к возрастанию импульсации с матки в гипоталамус, активации выработки гонадо-либерина и устойчивому повышению выхода ЛГ из аденогипофиза. В результате разраста­ется желтое тело яичника, увеличивается синтез в нем прогестерона.

У беременной женщины повышается син­тез гормонов аденогипофиза — соматотроп-ного, тиреотропного, гонадотропных, корти-котропина. Соответственно увеличивается ак­тивность щитовидной железы, половых желез (желтого тела), коры надпочечников. Во вто­рой половине беременности синтезирует гор­моны и плацента (гонадотропин, пролактин, эстрогены, прогестерон). Плод также образует биологически активные вещества и гормоны, поступающие и в организм матери. Так, начи­ная с 7—10-го дня развития, зародыш секре-тирует хорионическии гонадотропин, поддер­живающий функционирование желтого тела. Позднее эту функцию принимает соответст­вующий гормон плаценты. Прогестерон, син­тезируемый желтым телом, а также плацен­той, важен для сохранения беременности, так как поддерживает процессы пролиферации и секреции в эндометрии, снижает возбуди­мость миометрия и его тонус. Гормон плацен­ты хорионическии ростовой пролактин (сома-томаммотропин) стимулирует у плода бел­ковый синтез, а у беременной женщины — разрастание железистой ткани в молочных железах.

В синтезе стероидных гормонов (прогесте­рон, эстрогены) плацента и плод функциони­руют как одна эндокринная железа: поскольку в их тканях осуществляются разные этапы синтеза, они обмениваются его промежуточ­ными продуктами. Взаимодействуют в своих функциях и эндокринные железы матери И плода. Повышение функции железы у женщи­ны ведет к гипофункции той же железы у пло­да, а снижение — к компенсаторной гипер­функции. Если в эксперименте вызвать у бе­ременных самок диабет, то у плодов обнару­живается гипертрофия островкового аппарата поджелудочной железы, что является реак­цией на избыточное поступление глюкозы от организма матери. Известно, что у женщин, страдающих сахарным диабетом, во время бе­ременности облегчается течение болезни.

Этими фактами подтверждается общий принцип взаимосвязи гомологических орга­нов матери и плода, проявление которого об­наруживается в отношении почек, печени, легких, красного костного мозга. Отмечено, что преждевременное усиление функции го­мологичного органа у плода приводит к ее последующему истощению. Например, мы­шечная тренировка беременных крыс вызы­вает усиление эритропоэза не только у них, но и у плодов и новорожденных. Позднее, однако, у крысят развивается эритропения, обусловленная торможением эритропоэза и усилением гемолиза. Парными плодно-мате-

римскими взаимодействиями подтверждается факт формирования во время беременности функциональной системы мать—плод.

К концу беременности проявляется действие гормона плаценты релаксина, подготавлива­ющего родовые пути к прохождению плода (расслабляются связки лонного сочленения, повышается подвижность тазовых костей). К этому времени в крови снижается содержа­ние прогестерона (уменьшается его синтез плацентой) и возрастает уровень эстрадиола, в особенности перед родами. Все это повы­шает чувствительность миометрия к оксито-цину и ацетилхолину, способствуя усилению сокращений матки.

В предродовом периоде у женщины сни­жается возбудимость клеток коры большого мозга, в которых начинают преобладать тор­мозные процессы. Это способствует повыше­нию возбудимости подкорковых, спинномоз­говых центров и более выраженному прояв­лению рефлекторного механизма сокраще­ния матки (не случайно роды чаще происхо­дят или во всяком случае начинаются вече­ром или ночью). Основным раздражителем этого механизма является воздействие плода на механорецепторы матки. Рефлекс осу­ществляется с участием парасимпатической нервной системы (крестцовый отдел спинно­го мозга). Сокращения усиливаются оксито-пином, секреция которого во время родового акта повышается, и носят периодический ха­рактер (схватки). Во втором этапе родового акта участвуют мышцы передней брюшной стенки и диафрагмы, сокращения которых также периодичны (потуги). Они непроиз­вольны, но могут контролироваться сознани­ем женщины. В результате сокращений мышц матки и скелетных мышц возрастает внутриматочное давление, раскрывается шейка матки, разрывается плодный пузырь и плод выходит через родовой канал.

Роды продолжаются у первородящих 13— 20 ч, у повторнородящих — 7—12 ч, сопро­вождаются болевыми ощущениями, эмоцио­нальным возбуждением женщины (волнение, страх). У роженицы учащаются пульс, дыха­ние, повышается артериальное давление, об­наруживается лейкоцитоз, в крови повыша­ется содержание адреналина и глнжокорти-коидов. Это свидетельствует о родовом стрес­се, уменьшению которого способствуют меры психопрофилактики и психотерапии. Стресс (еще более значительный) развивает­ся и у новорожденного.

Вскармливание потомства грудным молоком является важным эволюционным приобрете­нием, обеспечивающим полноценное пита­ние развивающегося организма при относи­тельной независимости от неблагоприятных условий среды. Женское молоко содержит в оптимальном для ребенка соотношении не­обходимые питательные вещества, а также витамины, ферменты, гормоны, антитела и другие биологически активные вещества.

Еще во время беременности, особенно во второй ее половине, у женщины под влияни­ем пролактина и прогестерона развивается железистая ткань грудных желез. После родов секреция молока поддерживается про-лактином, выход которого повышается реф­лекторным воздействием акта сосания ребен­ка, а также опорожнением желез от молока. Поэтому регулярное кормление грудью и до­статочно полное опорожнение желез от мо­лока являются необходимыми условиями поддержания его секреции. Прекращение кормления ведет к инволюции железистой ткани. На синтез молока влияют эндокрин­ные железы. Секреция молока и содержание в нем белка и жира повышаются под влияни­ем соматотропного гормона, инсулина, глю-кокортикоидов. Гормоны щитовидной желе­зы повышают синтез лактазы.

Выведение молока осуществляется нерв­но-гуморальным механизмом. Раздражение соска рефлекторно расслабляет его сфинктер и сокращает гладкие мышцы цистерн и про­токов железы. С тех же рецепторов стимули­руется выделение окситоцина, который вы­зывает сокращение миоэпителиальных кле­ток молочных альвеол.

Центральным звеном в рефлекторной ре­гуляции секреции и выведения молока явля­ется гипоталамус. Роль высших отделов в этой регуляции подтверждается возможнос­тью условнорефлекторных влияний, а также торможением секреции и особенно выведе­ния молока при отрицательных психогенных воздействиях на кормящую женщину.

Источник

Акушерство и гинекология: конспект лекций

Представленный вашему вниманию конспект лекций предназначен для подготовки студентов медицинских вузов к сдаче зачетов и экзаменов. Книга включает в себя полный курс лекций по акушерству и гинекологии, написана доступным языком и будет незаменимым помощником для тех, кто желает быстро подготовиться к экзамену и успешно его сдать.

Оглавление

Приведённый ознакомительный фрагмент книги Акушерство и гинекология: конспект лекций предоставлен нашим книжным партнёром — компанией ЛитРес.

Лекция № 2. Беременность физиологическая

1. Оплодотворение и развитие плодного яйца

Оплодотворение — процесс соединения мужской и женской половых клеток. Оно происходит в ампулярной части маточной трубы. С этого момента начинается беременность.

Миграция оплодотворенного яйца

Оплодотворенное дробящееся яйцо продвигается по трубе в сторону матки и на 6–8-ой день достигает ее полости. Продвижению яйца способствуют перистальтические сокращения маточных труб, а также мерцание ресничек эпителия.

Имплантация оплодотворенного яйца

Слизистая оболочка матки ко времени попадания в полость матки оплодотворенного яйца резко утолщенная и рыхлая. В эндометрии вследствие влияния гормона желтого тела накапливается гликоген. Слизистая оболочка матки во время беременности называется децидуальной, или отпадающей оболочкой. Оплодотворенное яйцо, наружный слой которого представляет собой трофобласт, благодаря наличию протеолитических ферментов расплавляет децидуальную оболочку, погружается в ее толщу и прививается.

В конце 1-го месяца беременности плодное яйцо со всех сторон окружено ворсинами хориона, которые вначале не имеют сосудов. Постепенно происходит васкуляризация хориона: в его ворсины врастают сосуды зародыша. На 2–3-м месяце беременности начинается атрофия ворсин хориона на одном полюсе плодного яйца, обращенном в полость матки. На противоположном участке хориона, погруженном в слизистую оболочку, ворсины пышно разрастаются и в начале 4-го месяца превращаются в плаценту. Помимо ворсин хориона, составляющих основную массу плаценты, в ее формировании принимает участие децидуальная оболочка матки (материнская часть плаценты). Плацента выделяет в материнский организм сложный комплекс гормонов и биологически активных веществ. Особое значение имеет прогестерон, способствующий развитию и сохранению беременности. Для развития беременности большое значение имеют также эстрогенные гормоны: эстрадиол, эстриол и эстрон. К концу беременности плацента имеет диаметр 15–18 см, толщину 2–3 см и массу 500–600 г. В плаценте различают две поверхности: внутреннюю (плодовую) и наружную (материнскую). На плодовой поверхности, покрытой водной оболочкой, проходят сосуды, радиально расходящиеся от пуповины. Материнская поверхность состоит из 15–20 долек. Плацента осуществляет функцию обмена веществ между матерью и плодом, барьерную функцию, а также является мощной железой внутренней секреции. Материнская кровь изливается в межворсинчатое пространство и омывает ворсины хориона. Кровь матери и плода не смешивается.

Представляет собой шнуровидное образование, в котором проходят две артерии и одна вена. По артериям течет венозная кровь от плода к плаценте, по вене притекает к плоду артериальная кровь. Прикрепление пуповины может быть центральным, эксцентричным, краевым или оболочечным. Нормальная длина пуповины в среднем 50 см. Послед образуется из плаценты, пуповины, оболочек плода (амниона и хориона) и изгоняется из матки после рождения плода.

Образуются в результате секреции эпителием амниона, транссудации из крови матери и деятельности почек плода. К концу беременности накапливается примерно 1–1,5 л вод. В водах содержатся гормоны, белок в количестве 2–4 г/л, ферменты, макро — и микроэлементы, углеводы и другие вещества.

2. Изменения в организме женщины во время беременности

В связи с развитием плода в организме беременной происходит большая перестройка деятельности важнейших систем и органов. При беременности происходят физиологические изменения, подготавливающие организм женщины к родам и кормлению, а также способствующие правильному развитию плода. Масса тела женщины увеличивается, особенно во второй половине беременности. Еженедельная прибавка в этот период составляет 300–350 г. В среднем масса тела к концу беременности увеличивается на 12 кг, из них 75% приходится на массу плода, плаценты, матки, околоплодных вод и увеличение количества циркулирующей крови.

В матке значительно увеличивается количество сосудов, появляется новое (маточно-плацентарное) кровообращение. Это приводит к усиленной работе сердца, вследствие чего стенка сердечной мышцы немного утолщается, возрастает сила сердечных сокращений. Частота пульса увеличивается на 10–12 ударов в минуту. Объем циркулирующей крови начинает возрастать еще в I триместре. Во II триместре беременности прирост ОЦК максимальный. В конце III триместра ОЦК в 1,4–1,5 раза превышает исходный. Изменение объема циркулирующей плазмы и эритроцитов в сторону увеличения имеет неодинаковые пропорции. Так, объем плазмы в среднем увеличивается в 1,5 раза к 40-й неделе беременности, а объем циркулирующих эритроцитов — только в 1,2 раза. В результате имеет место феномен физиологической гемодилюции, или анемии разведения. Благодаря гемодинамическим изменениям в сердечно-сосудистой системе обеспечиваются оптимально комфортные условия для жизнедеятельности матери и плода. В системе свертывания крови также происходят некоторые изменения, за которыми необходимо наблюдать. Происходит увеличение концентрации плазменных факторов свертывания крови, т. е. подготовка организма женщины к кровопотери в родах.

Во время беременности выполняют усиленную работу, так как процессы обмена веществ между плодом и матерью требуют большого количества кислорода. К концу беременности минутный объем дыхания рожениц возрастает в среднем в 1,5 раза за счет увеличения объема вдоха и частоты дыхания. Физиологической гипервентиляции в родах сопутствует гипокапния, которая является важнейшим условием нормальной трансплацентарной диффузии углекислого газа от плода к матери.

Изменения выражаются в тошноте, утренней рвоте, повышенном слюноотделении, снижении и даже извращении вкусовых ощущений. После 3 месяцев беременности все эти явления обычно проходят. Функция кишечника характеризуется склонностью к запорам, поскольку кишечник отодвигается кверху и смещается в сторону беременной маткой. Печень выполняет повышенную функцию, что обусловлено обезвреживанием токсических веществ межуточного обмена и продуктов обмена плода, поступающих в организм матери.

Испытывают максимальную нагрузку по выведению продуктов обмена матери и плода. Мочеточники во время беременности находятся в состоянии гипотонии и гипокинезии, что приводит к замедлению оттока мочи, расширению мочеточников и почечных лоханок. Почечный кровоток во время беременности возрастает. В результате наблюдается некоторое увеличение размеров почек, расширение чашечек и увеличение клубочковой фильтрации в 1,5 раза.

В ранние сроки беременности наблюдается снижение возбудимости коры головного мозга, повышение рефлекторной деятельности подкорковых центров и спинного мозга. Этим объясняются повышенная раздражительность, утомляемость, сонливость, быстрая смена настроения, снижение внимания. В конце беременности, незадолго до родов, возбудимость коры головного мозга вновь снижается. В результате растормаживаются нижележащие отделы нервной системы, и это является одним из факторов наступления родовой деятельности.

С началом развития беременности появляются изменения во всех железах внутренней секреции. Начинает функционировать новая железа внутренней секреции — желтое тело. Оно существует в яичнике в течение первых 3–4-х месяцев беременности. Желтое тело беременности выделяет гормон прогестерон, который создает в матке необходимые условия для имплантации оплодотворенной яйцеклетки, снижает ее возбудимость и тем самым благоприятствует развитию зародыша. Появление в организме женщины новой мощной железы внутренней секреции — плаценты приводит к выделению в материнский кровоток комплекса гормонов: эстрогенов, прогестерона, хориального гонадотропина, плацентарного лактогена и многих других. В гипофизе, щитовидной железе и надпочечниках также происходят большие изменения. Передняя доля гипофиза выделяет гормоны, стимулирующие функцию желтого тела, а в послеродовом периоде — функцию молочных желез. В конце беременности, особенно в родах, значительно возрастает продукция питуитрина задней долей гипофиза.

Источник