дорсальное псевдоусиление что такое
Дорсальное псевдоусиление что такое
Глубже образования может наблюдаться несколько акустических феноменов. К ним относятся дорсальное акустическое затенение, дорсальное усиление, краевое затенение. Эти явления не связаны с эхоструктурой зон, окружающих образование. Изменение эхопроницаемости оценивается по относительному количеству (по сравнению с окружающими неизмененными тканями) ультразвуковой энергии, прошедшей через образование, если часть ультразвукового луча была поглощена или отражена.
Развитие десмопластической реакции при многих злокачественных образованиях вызывает поглощение и отражение значительной части ультразвукового луча, в результате чего за частью опухоли или за всем образованием наблюдается возникновение акустической тени. Наличие истинной акустической тени можно определить только в том случае, если она наблюдается при сканировании в двух различных плоскостях.
Дорсальное усиление выглядит как светлая полоска, возникающая позади образования, в результате повышения проницаемости образования для ультразвукового луча, т. е. ультразвуковой луч, проходя через образование, не поглощается им или не отражается вовсе или в меньшей степени по сравнению с окружающим тканями. Классическим примером дорсального усиления является светлая полоса, возникающая позади простой кисты.
Дорсальное усиление может также наблюдаться позади таких солидных образований, как фиброаденома, и некоторых видов злокачественных новообразований.
Краевое затенение представляет собой артефакт, возникающий в результате отражения ультразвукового луча от сглаженного края. Такие края имеют кисты и фиброаденомы. Двустороннее краевое затенение наблюдается при доброкачественных образованиях молочной железы: одностороннее затенение — при злокачественных новообразованиях. На рисунке приведено сравнение акустической тени от злокачественного новообразования с дорсальным усилением ультразвука, возникающим при прохождении им полости кисты.
Внутренняя эхоструктура молочной железы
Под внутренней эхоструктурой понимают упорядоченность или текстуру эхосигналов от внутренней части образования. Внутреннюю эхоструктуру описывают как гомогенную или гетерогенную. Фиброаденомы обычно выглядят как образования с гомогенной эхоструктурой. Полное отсутствие отражения эхосигнала наблюдается при простых кистах. Зоны фиброзно-кистозных изменений молочной железы обычно имеют гетерогенную эхоструктуру, поскольку содержат участки фиброза, микрокисты и/или расширенные протоки.
Карциномы могут обладать широким спектром различий в гомогенности эхоструктуры. Некоторые небольшие карциномы могут выглядеть относительно гомогенными, в то время как другие—с более выраженным инфильтративным ростом—имеют гетерогенную эхоструктуру. В целом для доброкачественных образований характерна большая гомогенность. Напротив, эхоструктура злокачественных новообразований более гетерогенна.
Дорсальное псевдоусиление что такое
Чтобы увидеть простой цилиндр, визуализируйте аорту. Если аорта будет сканироваться вдоль длинной оси тела, какое из изображений должно получиться? При проведении ультразвукового исследования органов брюшной полости всегда используйте стандартные ориентации датчика как при продольном, так и при поперечном сканировании. Эти ориентиры являются также стандартными для трансабдоминального исследования органов малого таза, щитовидной железы и яичка.
Ультразвуковое изображение состоит из маленьких точек, называемых пикселями. Каждый пиксель окрашен одним из 256 оттенков серого цвета, который придает ему ультразвуковая система. Интенсивность серого цвета для каждого пикселя имеет прямую зависимость от величины отраженного ультразвукового сигнала. При сильном отражении эта окраска будет светло-серой или белой, в то время как слабое отражение даст темно-серый или черный цвет. Таким образом, формируется изображение, состоящее из различных оттенков серого цвета. На их основе ультрасонографист делает важные клинические заключения.
При просмотре или описании ультразвукового изображения клиницисты используют специальные термины. Ниже приводится пояснение значений основных слов:
Гиперэхогенность. Белесоватые или яркие оттенки серого; например, синус почки выглядит гиперэхогенным по сравнению с почечной паренхимой.
Гипоэхогенность. Темные или менее яркие оттенки серого; например, паренхима почки является гипоэхогенной по отношению к почечному синусу.
Анэхогенность. Отсутствие внутренней эхогенности; например, анэхогенной является простая киста почки. При сканировании с использованием черного фона анэхогенные структуры выглядят черными.
Эхогенность. Светлые зоны на темном фоне; например, диафрагма выглядит как эхогенная дугообразная структура линейной формы.
Гомогенность. Однородная окраска всего органа, обычно наблюдается при сканировании нормальных органов; например, структура нормальной печени является гомогенной без очаговых образований.
Гетерогенность. Неоднородная окраска органа оттенками серого цвета обычно наблюдается при патологических изменениях органа; например, при алкогольном ожирении печени ее ультразвуковое изображение может быть гетерогенным. Изображение органа может быть представлено различными оттенками серого и содержать как гиперэхогенные, так и гипоэхогенные поля.
УЗИ признаки кист и кистозных образований
Способность выявлять кисты, камни и солидные образования делает ультразвуковое исследование незаменимым диагностическим средством для исследований в реальном времени.
Простая киста обладает следующими ультразвуковыми признаками: а) является анэхогенным (без внутренней эхогенности, черным); б) имеет тонкие стенки и в) дает эффект дорсального усиления ультразвука (яркое свечение позади кисты). Обладающие этими признаками образования обычно являются доброкачественными.
На рисунке показано яркое свечение позади кисты как пример дорсального усиления ультразвука. Как образуется дорсальное усиление? Феномен этого артефакта обусловлен меньшей ультразвуковой плотностью кисты по отношению к окружающим ее тканям. Дорсальное усиление ультразвука в целом характерно для кистозных образований. При диагностической оценке образования, которое может являться кистозным, тщательно проверяйте, обладает ли оно всеми признаками простой кисты. Если образование не соответствует этим ультразвуковым критериям, оно может являться сложной кистой.
Классические признаки сложных кист включают в себя: а) утолщенную стенку или стенку неправильной формы; б) перегородки; в) содержимое в полости кисты. Для оценки сложных кист обычно требуется несколько ультразвуковых срезов. При диагностике сложных кистозных образований могут быть использованы другие методы визуализации или пункционные методики. Абсцесс, опухоль или гематома при ультразвуковом исследовании могут выглядеть как сложное кистозное образование.
Ультразвук и медицина
УЗИ аппарат HM70A
Экспертный класс по доступной цене. Монокристальные датчики, полноэкранный режим отображения, эластография, 3D/4D в корпусе ноутбука. Гибкая трансформация в стационарный сканер при наличии тележки.
Основные принципы метода и физические характеристики
Скорость ультразвуковых волн в мягких тканях тела человека в среднем составляет 1,540 м/сек и практически не зависит от частоты. Датчик является одним из основных компонентов диагностических систем, который конвертирует электрические сигналы в ультразвуковые колебания и производит электрические сигналы, получая отраженное эхо от внутренних тканей пациента. Идеальный датчик должен быть эффективен как излучатель и чувствителен как приемник, иметь хорошие характеристики излучаемых им импульсов со строго определенными показателями, а также принимать широкий диапазон частот, отраженных от исследуемых тканей.
В электронных датчиках ультразвуковые колебания возбуждаются благодаря подаче высоковольтных импульсов на пьезо-кристалы, из которых состоит датчик (пьезоэлектрический эффект был открыт Пьером и Марией Кьюри в 1880 году). Количество раз, сколько кристалл вибрирует за секунду, определяет частоту датчика. С увеличением частоты уменьшается длина волны генерируемых колебаний, что отражается на улучшении разрешения, однако, поглощение ультразвуковых колебаний тканями тела пропорционально возрастанию частоты, что влечет за собой уменьшение глубины проникновения. Поэтому датчики с высокой частотой колебаний обеспечивают лучшее разрешение изображения при исследовании не глубоко расположенных тканей, так же как низкочастотные датчики позволяют обследовать более глубоко расположенные органы, уступая высокочастотным качеством изображения. Это разногласие является основным определяющим фактором при использовании датчиков.
В ежедневной клинической практике применяются различные конструкции датчиков, представляющие собой диски с одним элементом, а также объединяющие несколько элементов, расположенных по окружности или вдоль длины датчика, производящие различные форматы изображения, которые необходимы или предпочтительны при проведении диагностики различных органов.
Дорзальная грыжа
Грыжа межпозвоночного диска – одно из самых распространенных заболеваний позвоночника. Заболевание не у всех проявляется одинаково – выпячивания могут возникать в разных отделах и располагаться по-разному в отношении позвоночного столба. Самым неблагоприятным видом является дорзальная грыжа.
Что такое дорзальная грыжа
Дорзальная грыжа – это выпячивание межпозвоночного диска в просвет позвоночного канала. Каждый позвонок состоит из тела, дуги и нескольких отростков. Передней стенкой позвоночного отверстия является тело позвонка, а задней и боковыми – дуга позвонка. Располагаясь один на другом, отверстия образуют позвоночный канал. В нем находится спинной мозг и начальные части его корешков, которые далее становятся спинномозговыми нервами.
Межпозвоночные диски располагаются между телами двух соседних позвонков на всем протяжении позвоночного столба от шейного отдела до копчикового. Они состоят из пульпозного ядра и фиброзного кольца вокруг него. Дорзальная грыжа образуется тогда, когда часть диска прорывает фиброзное кольцо и устремляется назад – в сторону дуги позвонка. Таким образом ядро оказывается в позвоночном канале, сдавливая его структуры.
Причины развития
Дорзальная грыжа не возникает сама по себе. Точной причины, почему развивается именно этот вид патологии, до сих пор не найдено. Выделяют ряд факторов, которые способствуют ее появлению. К ним относятся:
Что касается генетического фактора, доказана семейная предрасположенность людей к возникновению грыж. Если у одного или обоих родителей было это заболевание, высока вероятность, что у детей с возрастом оно тоже появится. Это связано с индивидуальными особенностями строения позвоночника, связочного аппарата и предрасположенностью к дегенеративным процессам в целом. У одних людей организм стареет быстрее, у других – медленнее. Это генетически обусловленный процесс. Как и возникновение остеохондроза, и грыж позвоночника.
Нарушение метаболизма – один из основных факторов. В среднем облитерация сосудов, питающих межпозвоночный диск, заканчивается в 27 лет. После этого диск не кровоснабжается, но получает питательные вещества из окружающих тканей. Обмен веществами происходит в процессе движения. Чем выше двигательная активность, тем меньше шансов нарушения метаболизма в межпозвоночных дисках. У людей с низкой двигательной активностью грыжевые выпячивания возникают чаще.
Механические воздействия – это не только травмы, но и лишний вес. Дорзальные грыжи чаще всего возникает, когда травма приходится не на сам позвоночник, а лежит в оси, параллельной ему. Например, при прыжках с высоты или ударах по теменной части головы. Лишний вес – это также механическое воздействие, которое приходится на позвоночник. Опасен и подъем тяжестей.
В чем опасность
В шейном отделе позвоночника диски, как правило, маленькие. Здесь они сдавливают корешки, образующие плечевое сплетение, что влияет на функции верхних конечностей. В редких случаях возможны парезы.
В грудном отделе грыжи образуются редко. Они также могут сдавливать корешки, вызывая нарушение экскурсии грудной клетки и боль. В редких случаях выпячивания шейного и грудного отделов сдавливают спинной мозг. Это вызывает нарушение иннервации в нижележащих частях тела.
Наиболее опасна дорзальная грыжа L5-S1 или L4-L5. В поясничном отделе уже нет спинного мозга, здесь остаются только корешки. Спинной мозг окружен несколькими оболочками и способен долго выдерживать давление. Корешки более подвижные и нежные структуры. Одна грыжа в пояснично-крестцовом отделе может задевать сразу несколько корешков. При этом страдает иннервация нижних конечностей, промежности и тазовых органов.
Локализация дорзальной грыжи
Дорзальные грыжи возникают в разных отделах позвоночника.
Дорзальная грыжа шейного отдела
В шейном отделе маленькие позвонки и узкий позвоночный канал. Небольшие грыжи этого отдела задевают корешки, что сказывается на иннервации рук и плечевого пояса. Средних размеров выпячивания могут сдавливать вещество спинного мозга, вызывая нарушение иннервации тела, внутренних органов и даже ног.
Узнайте больше о симптомах и лечении грыжи шейного отдела, читайте нашу статью.
Дорзальная грыжа поясничного и крестцового отдела
Дорзальные грыжи дисков поясничного отдела чаще всего возникают в промежутках L4- L5, реже в промежутке L3- L4 и почти никогда в более проксимальных отделах. Крестец сам по себе позвоночных дисков не имеет – это цельная костная структура. Но между последним поясничным и первым крестцовым позвонками часто возникает пояснично-крестцовая грыжа.
Дорзальные грыжи поясницы и крестца возникают чаще всего при деструктивных процессах в телах позвонков, у людей с ожирением и малоподвижным образом жизни. Травмы этого отдела встречаются редко, позвонки здесь наиболее массивные.
Подробнее про грыжи поясничного отдела читайте в этой статье.
Дорзальная грыжа грудного отдела
Дорзальный грыжи грудного отдела позвоночника встречаются редко. Чаще всего они возникают вследствие травматического повреждения (автомобильной аварии или падения плашмя на спину). При этом грыжа может появиться между любыми двумя позвонками грудного отдела.
Здесь из спинного мозга выходят корешки, которые иннервируют грудную клетку и внутренние органы. Если выпячивание задевает один из них, возникает боль и нарушение иннервации точно по ходу пораженного корешка. От размеров грыжевого содержимого зависит, насколько глубокие структуры будут повреждены. Большие выпячивания могут вызывать сдавление спинного мозга. Это приводит к нарушению иннервации нижних конечностей и промежности.
Более подробно о грыжах грудного отдела здесь.
Виды дорзальной грыжи
Дорзальные грыжи различаются на виды в зависимости от месторасположения по отношению к позвоночному каналу. Таким образом выделяют фораминальную, медианно-парамедианную, диффузную, медианную, левостороннюю и правосторонню, а также секвестрирующую грыжу.
Фораминальная
Фораминальной называют грыжу, которая выступает далеко в просвет позвоночного канала (от лат. foramen – отверстие). Это наиболее опасный вид. Такие выпячивания пульпозного ядра задевают корешковые структуры и спинной мозг. Этот вид встречается достаточно часто и всегда имеет много симптомов.
Медианно-парамедианная, медиально-парамедиальная
Этот вид характеризуется смещением диска по центру и вбок. Такое его выпячивание способствует повреждению нервных корешков. Как правило, именно такие грыжи приводят к развитию двигательных расстройств.
Парамедиальная, парамедианная
Парамедианная грыжа – это смещение межпозвоночного диска вбок (влево или вправо). При этом незначительно задевается корешок нерва. Как правило, такой вид приводит к напряжению мышц спины с пораженной стороны и нарушению осанки.
Диффузная
Дорзальная диффузная грыжа диска характеризуется разрушением пульпозного ядра при сохранности фиброзного кольца. При этом диск может выпячиваться с любой стороны. Этот вид приводит к стенозу спинномозгового канала и быстрому развитию корешкового синдрома.
Медиальная/медианная
Дорзальная медианная грыжа выстоит в просвет позвоночного канала точно посредине. Она не задевает корешковые структуры, но может сдавливать спинной мозг. Этот вид встречается нечасто и характеризуются несоответствием локализации симптомов и места поражения.
Левосторонняя/правосторонняя
Чаще всего грыжа располагается только с одной стороны или поражает в большей части одну сторону. Правосторонние встречаются чаще. Все симптомы располагаются с одноименной стороны. Большие и медианные грыжи могут вызывать нарушения сразу по обе стороны.
Секвестрирующая
Секвестр – это некротизированный участок ткани, лежащий среди живых функционирующих тканей. О секвестрированном виде дорзальной грыжи говорят тогда, когда часть межпозвонкового диска отделяется от его основной массы. При этом секвестр залегает в позвоночном канале.
Про другие типы протрузий позвоночника читайте в статье «Виды грыж».
Симптомы дорзальной грыжи
Существует ряд общих проявлений, которые характерны для межпозвоночной грыжи любого отдела. К ним относятся:
Конкретные особенности проявления каждого из названных синдромов, зависят от локализации патологии.
Какие типы межпозвоночных грыж сложнее всего лечатся
Эхинококкоз печени: возможности инструментальных методов диагностики, сложности в дифференциальной диагностике, клинический случай
УЗИ аппарат RS85
Революционные изменения в экспертной диагностике. Безупречное качество изображения, молниеносная скорость работы, новое поколение технологий визуализации и количественного анализа данных УЗ-сканирования.
Эхинококкоз (Е. granulosus) известен человеку с древнейших времен. Самые древние находки датируются 6-м тысячелетием до н.э. Гиппократ описывал эхинококковые кисты как «содержащие воду опухоли». Данные о кистах печени есть в трудах таких авторов, как Авл Корнелий Цельс (около 25 г. до н.э. – 50 г. н.э.), Аретей из Каппадокии (80 или 81–130 или 138 г.), Гален из Пергамона (129 или 131 г. – 200 или 217 г.). Впервые животную природу паразита в конце VII века выявил французский натуралист Франческо Реди. В 1867 г. немецкий ученый Йенс Август Бач (1761–1802) назвал возбудителя эхинококкоза Taenia gra nu losa и предположил, что кисты, обнаруживаемые в организме человека, и ленточные черви, паразитирующие в кишечнике собак, являются стадиями развития одного и того же гельминта. Карл Асмус Рудольфи (1771–1832) в 1801 г. ввел термин Echinococcus granulosus, а заболевание, вызываемое этим паразитом, предложил называть эхинококкозом (Echinococcosis). Описание эхинококковой кисты у человека впервые было дано Иоганном Готфридом Бремзером (1767–1827). Весомый вклад в изучение эхинококкоза внес Эдвард Островский (1826–1859), описавший биологический цикл паразита.
Эхинококкоз – заболевание, распространенное повсеместно. Эндемичными регионами по этому заболеванию являются Центральная Азия, Северный Кавказ, также заболевание выявляется часто в Северной Африке, Европе, Австралии и Новой Зеландии.
В общей структуре заболеваемости эхинококкозом печеночная локализация паразитарных кист занимает первое место, до 85%, что связано с особенностями кровотока в воротной вене. Однако, по данным авторов, у 28,2% пациентов имеет место сочетанное поражение печени и других органов: в 10,2% случаев в сочетании с поражением легких, в 2,6% случаев – с селезенкой, органами малого таза, средостением. Эхинококкозом страдают люди всех возрастов, при этом 75% заболевших составляют лица 20–60 лет, то есть трудоспособного возраста, что определяет социальную значимость проблемы. Недооценка патологического процесса приводит к возникновению у 12–17% больных гнойных осложнений и рецидивов заболевания [5,6,11].
Для эхинококка характерен жизненный цикл со сменой хозяев (рис. 1).
Рис. 1. Жизненный цикл эхинококка.
Промежуточными хозяевами являются крупный и мелкий рогатый скот и человек, в органах и тканях которого паразитирует личиночная стадия гельминта. Заражение человека происходит в основном алиментарным путем, хотя возможно заражение через слизистую оболочку дыхательных путей и раневую поверхность. Попав в печень, онкосфера превращается в личиночную стадию – метоцестоду, которая подвергается значительным изменениям, результатом которых становится образование мелких, диаметром 2–3 мм, пузырьков, из которых могут сформироваться кисты. Сформировавшаяся киста имеет форму, близкую к сферической. Стенка кисты образована двумя слоями – внутренней герминативной оболочкой и наружной хитиновой. Снаружи эхинококковая киста окружена фиброзной капсулой, образование которой является защитной реакцией организма против метаболитов паразита.
Клиническая картина эхинококкоза характеризуется отсутствием специфической симптоматики. Неосложненная эхинококковая киста способна годами развиваться в организме человека без клинических проявлений. В связи с этим огромное количество кист являются случайной находкой при диспансеризации и обследовании по поводу других заболеваний.
Клинические проявления эхинококкоза зависят от пораженного органа, размеров кисты, а также от наличия или отсутствия осложнений. В клинической картине преобладают такие симптомы, как тяжесть, тупые ноющие боли в правом подреберье и эпигастральной области, диспепсические явления. При физикальном исследовании определяются признаки опухолевидного образования в правом подреберье. Возможны явления токсико-аллергического синдрома, характеризующегося общей слабостью, утомляемостью, повышением температуры до субфебрильных значений, кожными аллергическими реакциями, развитием желтухи.
При поддиафрагмальной локализации эхинококковых кист больных беспокоят одышка при физической нагрузке, сухой кашель, недомогание, умеренные боли в нижнем отделе правой половины грудной клетки.
Диагностика
В диагностике эхинококкоза выделяют общеклинические, иммуносерологические и инструментальные методы исследования. В общем анализе крови могут наблюдаться такие изменения, как эозинофилия, ускорение СОЭ, лейкоцитоз. Также применяются серологические методы диагностики: реакция непрямой гемагглютинации (РНГА), латекс-агглютинации (РЛА) и иммуноферментного анализа (ИФА, РИФА).
Наиболее информативными методами диагностики эхинококкоза являются инструментальные методы визуализации – ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Появление и развитие этих методов ознаменовало новый этап в диагностике и хирургическом лечении эхинококкоза.
Ультразвуковое исследование
УЗИ нашло широкое применение в диагностике эхинококкоза брюшной полости, это связано с объективными преимуществами данного метода перед другими: неинвазивность, быстрота, высокая информативность, невысокая стоимость, доклиническое выявление заболевания, а также возможность лечебных вмешательств под контролем ультразвука. УЗИ позволяет получить данные о форме кисты, ее размере, количестве кист, характере содержимого, плотности стенки и степени ее кальцинации, определить функциональное состояние органа, его гемодинамику и выбрать наиболее рациональную лечебную тактику, особенно при планировании малоинвазивных вмешательств, а также прогнозировать интраоперационные осложнения [2,4,7,9,10].
Эхинококковые кисты имеют ряд ультразвуковых признаков, позволяющих заподозрить данное заболевание. Эхинококковая киста представляет собой чаще одиночное, почти округлое образование жидкостной плотности с гиперэхогенным ободком (хитиновая оболочка). Эффект дорсального усиления и боковой тени отмечается только на ранних стадиях развития кисты. Часто наблюдается кальциноз стенок. На внутренней поверхности оболочки выявляются гиперэхогенные включения – «гидатидный песок». Могут выявляться дочерние кисты в виде перегородок. Однако истинных перегородок в полости эхинококковых кист не бывает. Их наличие свидетельствует о непаразитарном характере кисты. В дифференциальной диагностике большое значение имеет наличие двойного контура – слоя лимфы между хитиновой оболочкой и фиброзной капсулой. Наличие этого признака свидетельствует, безусловно, об эхинококковой природе кисты. Также в полости кисты может определяться гиперэхогенная лентовидная структура – отслоившаяся хитиновая оболочка (рис. 2).
а) В правой доле печени визуализируется жидкостное образование общим размером 102 х 70 мм, неправильной формы, с плотной капсулой, кальцинатами, гиперэхогенной взвесью внутри.
б) Внутри образования визуализируются лентовидные структуры – отслоившаяся хитиновая оболочка.
В разное время предложены различные ультразвуковые классификации типов эхинококковых кист. В статье мы приведем лишь некоторые из них, которые, по нашему мнению, удобно использовать в клинической практике.
Ультразвуковые классификации эхинококкоза
Первая классификация
С.А. Иванов и Б.Н. Котив предложили ультразвуковую классификацию эхинококкоза печени, основанную на сонографическом анализе, морфологии и структуре гидатид, подтвержденных операционными и гистологическими данными [4]. Согласно данной классификации, выделено 7 типов эхинококковых кист.
1. Моновезикулярная киста. Эхогенативное однородное по структуре полостное образование с четким контуром, плотной тонкой стенкой, эффектами дорсального усиления и боковой тени. Встречались единичные и множественные кисты. Морфологически тип I соответствует прогрессивно развивающейся эхинококковой кисте с живым паразитом.
Этот тип чаще всего приходится дифференцировать с непаразитарной кистой. Здесь важное значение имеют серологические реакции. Важным было изучение анамнеза: проживание в эндемичном районе, предшествующие операции, профессиональный характер заражения.
2. Моновезикулярная двухконтурная киста.
А – эхонегативное либо гипоэхогенное образование с двойным контуром, внешний из которых имеет нечеткие границы. Обычно однородное по структуре, оно соответствует гидатиде с нарушенным балансом интракистозного давления в результате микроразрыва кутикулярной оболочки или диффузных дегенеративных процессов в ней. Внутренний контур образован отслаивающейся кутикулярной оболочкой.
Б – двойной контур появляется при выраженной зоне некроза по периферии фиброзной капсулы. В этом случае хорошо видна задняя стенка кисты с эффектом дорсального усиления. Следует отметить, что двойной контур образования является патогномоничным эхографическим признаком эхинококковой кисты печени.
3. Мультивезикулярная киста. Неоднородное по структуре образование с множественными перегородками, внутренними или внешними округлыми гипоэхогенными включениями значительно меньших размеров. Контуры обычно нечеткие, неровные, отмечается уплотнение окружающей паренхимы печени. Эффект дорсального усиления зависит от количества жидкостного компонента.
А – живые дочерние кисты с эндогенным ростом: все жидкостные образования плотно прилегают друг к другу и заключены в общую толстостенную фиброзную капсулу округлой или овальной формы.
Б – живые дочерние кисты с экзогенным ростом (сателлиты) – мелкие кисты располагаются вне фиброзной капсулы, что подтверждается полипроекционным сканированием. Образования имеют полициклическую форму.
В – живые дочерние кисты с детритом – эхонегативные округлые образования, заключенные в единую капсулу, разделяются гетерогенными крупнозернистыми массами, являющимися продуктом распада материнской оболочки и загустевшей жидкости.
4. Ложная опухоль. Гиперэхогенное неоднородное образование с нечетким контуром, внутренними слоистыми структурами, которые хорошо видны на фоне неизмененной печени. Эффект дорсального усиления отсутствует. Эхоплотность таких образований незначительно превышает эхоплотность паренхимы печени, контуры практически не определяются. В центре образования отмечается гипоэхогенный комплекс с четкими контурами, он имеет звездчатую форму, характерен для жидкости и соответствует погибшей эхинококковой кисте с асептическим некрозом содержимого. Как правило, такие кисты небольших размеров, без клинической симптоматики.
Такие кисты чаще всего приходится дифференцировать с опухолью печени. Уточнить диагноз помогает компьютерная томография.
5. Киста с кальцинозом стенки. Образование с плотными утолщенными стенками и неоднородным содержимым. Определяется только передняя стенка кисты в виде полумесяца, от которого конусообразно распространяется акустическая тень. Внутреннюю структуру образования можно установить при полипроекционном сканировании. Окружающая паренхима печени уплотнена. Морфологически такое образование соответствовало эхинококковой кисте с погибшими элементами, выраженным воспалением и очаговым кальцинозом стенки.
6. Тотальный кальциноз гидатиды. Высокой эхоплотности, округлой формы образование с четким контуром, дающее интенсивную акустическую тень. Внутреннюю структуру установить невозможно. Определяется на фоне нормальной паренхимы печени, иногда несколько уплотненной по периферии кисты. Морфологически соответствует погибшему эхинококку с оссифицированной стенкой. Содержимое однородное, творожистого характера без жидкостного компонента.
7. Осложненные кисты. Диффузно-неоднородные по структуре округлые или овальной формы образования с преобладанием жидкостного компонента, иногда с эффектом дорсального усиления, характеризуют нагноившиеся эхинококковые кисты. Контуры их размытые, границы нечеткие. Клиническая и ультразвуковая картины соответствуют абсцессам печени.
Вторая классификация
Абдол-Рахман Хаиль Сайд и В.В. Митьков предлагают выделять 5 эхографических типов эхинококковой кисты [1].
Первый тип характеризуется наличием анэхогенного образования округлой формы с ровными четкими контурами. Кисты данного типа могут быть как одиночными, так и множественными. Внутренняя поверхность стенки кист гладкая, внутрипросветные структуры отсутствуют. У кист первого типа всегда удается наблюдать большую яркость дальней стенки кисты по сравнению с боковыми отделами (эффекты усиления задней стенки); повышение эхогенности тканей позади кисты по сравнению с тканями, находящимися по соседству на той же глубине (эффект дистального псевдоусиления эха); боковые тени. Толщина стенки кисты в целом равномерная, но могут иметься локальные утолщения. Именно этот признак позволяет дифференцировать эхинококковую кисту первого типа от простых кист печени. Описываемая ультразвуковая картина характерна для первого типа эхинококковой кисты независимо от их размера и/или локализации. Сопоставление ультразвуковой картины и морфологического строения кисты позволяет утверждать, что при первом эхографическом типе киста наполнена чистой, прозрачной жидкостью; это свидетельствует о начальной стадии развития заболевания.
Второй тип характеризуется наличием эхонегативного образования, хорошо отграниченного от окружающих тканей печени. Стенка кисты данного типа, в отличие от первого, утолщается из-за появления выпукло-вогнутого участка или участков с локальным или тотальным удвоением контура, но без пристеночных разрастаний. Характерным признаком для данного типа является также наличие нескольких гиперэхогенных тонких линейных структур в полости кисты (отслоенные плавающие мембраны). Установлено, что процесс расслоения мембран происходит под влиянием изменения внутрикистозного гидростатического давления. Данный патоморфологический процесс характерен только для эхинококковой кисты и, следовательно, наличие мембран является одним из специфических ультразвуковых признаков, имеющих важное значение для дифференциальной диагностики эхинококковых кист с другими кистозными поражениями печени.
Третий тип определяется в виде неоднородного образования округлой или овальной формы с четкими контурами. Для данного типа характерно появление внутри материнской дочерних кист. По расположению последних выделяют два подтипа.
Подтип А характеризуется наличием большой кисты, внутри которой располагается несколько дочерних кист различных размеров, отделенных друг от друга. Стенка кисты не деформирована, но она имеет большую толщину по сравнению с предыдущими типами. Несмотря на то что материнская киста может содержать много дочерних кист и мелкие очаги обызвествления, за кистой наблюдается эффект дистального псевдоусиления, а за располагающимися внутри большой кисты участками обызвествления определяются акустические тени.
При подтипе Б выявляется большая киста с множественными перегородками, которые обычно напоминают пчелиные соты. Стенка материнской кисты, как правило, тотально утолщена. Минимальный размер кист данного типа составлял 9 см в диаметре. Описанная выше ультразвуковая картина является специфичной для эхиноккоковой кисты.
Четвертый тип был представлен округлым образованием правильной формы с неровными контурами и неоднородной эхоструктурой. Последнее было обусловлено наличием гипоэхогенных, гиперэхогенных зон и участков смешанной эхогенности. На этой стадии развития патологического процесса можно визуализировать мелкие очаги обызвествления, расположенные как в стенке, так и внутри кисты. Подобная ультразвуковая картина часто описывается в литературе как подозрительная на абсцесс или опухоль печени, что требует иногда проведения аспирационной биопсии под ультразвуковым контролем для уточнения диагноза. Интересно, что иногда при данном типе можно наблюдать наличие дистального псевдоусиления ультразвука или дистальное ослабление ультразвука.
Пятый тип определяется в виде округлого или овального образования с очень высокой эхогенностью стенки. При маленьких размерах кист удавалось визуализировать все образование, при больших – его ближнюю к датчику стенку. В случае визуализации задняя стенка определялась отдельными участками (фрагментация). Боковые стенки чаще всего не визуализировались. В полости кисты часто отмечалось наличие эхогенной взвеси, а на дне можно было выявить так называемый гидатидный песок. При данном типе кист определяется дистальное ослабление ультразвука из-за высокой степени кальцификации стенки кисты. Пятый тип является конечной стадией развития патологического процесса.
Представленные классификации Абдол-Рахман Хаиль Сайда и В.В. Митькова, а также С.А. Иванова, Б.Н Котива сопадают между собой, отдельно выделяются осложненные эхинококковые кисты.
Третья классификация
Некоторые авторы (Устинов Г.Г., Солощенко М.Ф., Прохорова Е.Г.) предлагают выделять три группы эхинококкоза, выделяя их сонографические картины [8].
В первой группе эхинококковые кисты при УЗИ имеют вид однокамерных единичных или множественных эхонегативных (жидкостных) образований с четкими контурами, правильной овальной или округлой формы, лишенных внутренних структур. Они похожи на кисты непаразитарного происхождения, но отличаются от них наличием хорошо визуализируемой эхогенной капсулы различной толщины.
Во второй группе эхинококковые кисты при исследовании были видны как четко контурируемые, округлой формы эхонегативные или гетероэхогенные образования с достаточно толстыми стенками. Основным отличием их от первого типа было наличие в капсуле по окружности гиперэхогенных образований, оставляющих за собой акустическую тень.
Третья группа – эхинококковые кисты, осложненные нагноением. Последние при УЗИ представляли собой округлой формы образования с плотной капсулой, гетерогенной внутренней структурой, обусловленной множественными точечными эхосигналами от плавающих хлопьев гноя и погибших сколексов. Нередко воспалительный процесс в кисте приводит к отслоению на отдельных участках хитиновой оболочки. При УЗИ это представлено удвоением стенки с эхонегативным центром в виде полумесяца. По окружности кисты выявлялись равномерный эхонегативный слой в виде ободка толщиной 2–3 мм, воспалительная реакция окружающей кисту паренхимы печени.
Однако наиболее рабочей, на наш взгляд, является ультразвуковая классификация эхинококкоза печени, которую в 2003 г. предложила ВОЗ [13,14].
Сонографические характеристики стадий развития эхинококковой кисты (ВОЗ, 2003)
CL (cystic lesion) – кистозное образование (рис. 3).
а) В правой доле печени визуализируется однокамерное кистозное образование неправильной формы с однородным анэхогенным содержимым.