условия проявления контрактной модели отношений в медицине
Вопрос 1. Инженерная, патерналистская, коллегиальная и контрактная модели врачевания
Модель взаимоотношений работников здравоохранения и пациентов— наиболее общая схема конкретного общественного отношения, в которой отражаются основные исходные положения субъектов отношения, определяющие форму и содержание взаимодействия между ними. Американский философ Р. Витч выделил 4 основные модели: инженерную, пасторскую (патерналистскую), коллегиальную и контрактную (договорную). По своему моральному значению эти модели представляют собой иерархию возрастания этических ценностей от наименее морально обоснованной — инженерной к наиболее обоснованной — контрактной.
Инженерная модель, ее еще называют технологической моделью и моделью автомеханика, характеризуется отношением врача к пациенту как безличностному организму, в котором возник очаг патологии. В медицине, в рамках этой модели, используется такое понятие, как «отклонение физиологического механизма от положения равновесия», и врач стремится восстановить это равновесие. Показателями служат объективные параметры биохимии, физиологии, клинических исследований. Все это прикладное научное знание, которым не владеет пациент. Именно поэтому его личное мнение о собственном благе в смысле здоровья с точки зрения медика-профессионала не только бесполезно, но и может быть вредно. Выбор же врача, основанный на объективных данных, признается естественным и благотворным для пациента. Такие убеждения среди медиков традиционно воспринимаются каждым новым поколением врачей, но современная философия науки опровергает это устаревшее представление о природе научного знания. Наука отнюдь не нейтральна. Так называемое объективное знание как бы нагружено субъективными предпосылками, т.е. отражает личные и групповые интересы, искажается ошибками субъективного характера. Это подтверждается историей науки нового времени. Абсолютизация объективного знания ведет к технократизму (абсолютизации технологии) в медицине, который морально ущербен, поскольку входит в резкое противоречие с известным принципом уважения автономии пациента.При инженерной модели врач не проявляет должной заботы о своем пациенте после медицинского вмешательства, поскольку весь акцент смещен только в технологическую сторону самого медицинского вмешательства. Однако такая аморальность отношения врача не всегда может быть признана единственной причиной ущемления личности пациента. В целом ряде ситуаций современной медицины пациент объективно не может в полной мере выступить в качестве личности. Значительное число специалистов занято выполнением сугубо специализированных процедур и исследований, строго привязанных к частям тела человека. Практически здесь исключается личное общение с пациентом. Примером может послужить работа рентгенолога с изображением частей тела на экране, а затем со снимком этого изображения (описанием его и анализом). Такую и подобные ситуации (работа врача-лаборанта с материалом, взятым для анализа) обозначают термином «деперсонализация» (от лат. «личность»). Деперсонализация — это дистанцирование врача от личности пациента. Можно ли себя успокаивать тем, что это вынужденная мера? Нет, нельзя. Необходимо персонализировать работу с пациентом так, чтобы он вновь почувствовал себя личностью.
Пасторская (патерналистская) модельотношений между врачом и пациентом напоминает отеческое отношение родителя к ребенку или пастора (священника) (от лат. «отец») к прихожанину. Оба варианта отношений, как и отношение врача к пациенту, характеризуются покровительством.
По сравнению с предыдущей моделью этический элемент в этой модели играет существенную роль. Патерналистское отношение мотивировано стремлением помочь слабому, подопечному человеку. Оно основывается на добродетельных качествах покровительствующей личности: благотворительности, милосердии, справедливости. Конечно, личности находятся в неравном положении: врач, играющий роль покровителя, обладает знаниями; пациент играет роль несведущего слушателя, моральная добродетель которого состоит в беспрекословном выполнении назначений.
Патернализм (преобладание покровительства) гораздо более древний тип отношений, чем инженерная модель, так как господствовал в медицине несколько тысячелетий, еще до клятвы Гиппократа. В настоящее время философы указывают на его несовершенство с моральной точки зрения. Полагают, что патернализм ущемляет права пациента как автономной личности, самостоятельно принимающей решение. Однако на практике это не всегда столь однозначно. Современная биоэтика различает две разновидности патернализма: сильный и слабый.Сильный патернализм отвергает любую активную роль пациента в процессе взаимоотношений с врачом, даже те решения, которые пациент принял добровольно на основе достоверной и полной информации о состоянии своего здоровья.Слабый патернализм исходит из того, что пациент принимает самостоятельные решения или под влиянием эмоций, что делает эти решения недобровольными, или из-за недостатка информации, и тогда его решения могут не соответствовать сложившейся клинической ситуации.Вместе с тем патернализм может быть вполне адекватной формой отношения врачей к больным детям (например, детская нейрохирургия) и взрослым пациентам с ограниченной дееспособностью. Следовательно, патернализм вполне морален по отношению к конкретному пациенту, в должном месте, в должное время и в должной степени.
Коллегиальная модель(от лат. «товарищ по должности») отношений между врачом и пациентом характеризуется их взаимопониманием. Пациент должен получить достаточное количество правдивой информации о своем состоянии здоровья, вариантах лечения, прогнозе развития заболевания. После этого пациент оказывается в состоянии принимать участие в выработке конкретных решений и выступать в роли коллеги лечащего врача. Однако совпадение уровней знаний медика и больного случается редко (только если сам больной — врач). Между тем существует достаточно широкая область медицины, когда отношения между врачом и пациентом могут приближаться к коллегиальности. Это случаи длительно текущих хронических заболеваний. Некоторые из них возникают в детстве, неизлечимы и смертельно опасны, если их не контролировать известными средствами, например инсулином при диабете. Причем такие больные, как правило, нуждаются в самопомощи. Знания они получают в первую очередь от медиков. Существуют даже специальные школы (например, школы больных диабетом), где этих больных готовят к правильному поведению при обострении болезни (например, диабетической коме). Самое правильное отношение к этому больному будет напоминать форму диалога с профессионалом, где совместно вырабатывается адекватное решение.
Модели взаимоотношений можно классифицировать также по типу взаимоотношений между врачом и пациентом: монологичному или диалогичному взаимодействию. Монологичной считают такую модель, в которой общение между врачом и пациентом выстраивается как монолог специалиста с невежественным слушателем. Диалогичной считается такая модель, когда взаимодействие врача и пациента разворачивается как диалог равноправных партнеров, обсуждающих общую проблему. Коллегиальная модель приближается к диалогичной. Подлинный диалог возможен, если врач и пациент в равной степени причастны к истине, хотя и при разном ее понимании. Если истинным считать только естественно-научное знание, то им обладает врач, а у пациента не будет никакой своей истины. Так ли это? Однако в чем заключается природа специфического знания пациента, есть ли у него основание иметь право на контроль в ситуациях врачевания, право на диалог с врачом? Это выясняется при рассмотрении понятий о здоровье и заболеваниях человека с точки зрения пациента.В некоторых случаях коллегиальную модель рассматривают сквозь призму солидарной ответственности за здоровье пациентов нескольких врачей.
Под контрактной модельювзаимоотношений между медиками и пациентами подразумевают, во-первых, отношения, построенные на взаимном уважении и доверии, и лишь во-вторых — формальную сторону таких отношений, а именно договор с пациентом, контракт, соглашение. При этом моральная сторона отношений пациента и врача в тексте договора отражена не прямо, а косвенно. Очевидно, что при претворении в жизнь данной модели успехом у пациентов пользуются врачи, сочетающие высокий профессионализм и личностные качества, соответствующие ценностным ориентациям врача на основе принципов и норм биоэтики. Эта модель отношений пациента с врачом аналогична модели отношений граждан с выборной властью, которые в современном обществе строятся на договорной основе, впрочем, так же как и моделям трудовых, семейных отношений — словом, любых отношений между гражданами, которые требуют юридического оформления. По мнению Р. Витча, именно эта модель в наибольшей степени защищает моральные ценности автономной личности, ибо для реализации контрактных отношений существенно важны моральные принципы свободы, сохранения достоинства, правдивости, справедливости. Контрактная модель позволяет избежать ущемлений свободы, характерных для инженерной и патерналистской модели, с одной стороны, а с другой — она не позволяет пациенту строить иллюзии относительно своего соучастия в лечении в качестве коллеги врача. Пациент добровольно устанавливает отношения с врачом на тех условиях, которые считает для себя выгодными и приемлемыми. Если условия не соблюдаются, пациент вправе считать для себя договор недействительным, лишить врача тех полномочий, которыми он его наделил.
Модели общения врача и пациента
В частной медицине пациент, если ему не понравился врач, просто переходит в другую частную клинику. Как построить коммуникацию между врачом и пациентом, чтобы разочарований было меньше?
Существует несколько традиционных моделей поведения врачей, каждая из которых подразумевает разную стратегию поведения врача по отношению к пациенту. Чтобы сделать общение врача с пациентом более комфортным, лечение более эффективным и избежать негативных отзывов, полезно понимать специфику этих моделей:
Прочитайте интервьюДмитрия Андреевича Красножона, одного из лидеров нашего рейтинга хирургов-онкологов о том, как правильно общаться с пациентами.
Инженерная модель
При инженерной модели врач воспринимает пациента безлично, как сломавшийся механизм, нуждающийся в ремонте. Часто такой подход выбирают хирурги, у которых недостаточно времени для личного общения с больным. Инженерная модель не допускает обсуждения процесса лечения.
Плюсы: скорость приёма, и, по мнению некоторых медиков, при такой модели вероятность врачебной ошибки ниже.
Минусы: такой подход малоприменим к частной медицине. Многим пациентам важна вовлеченность врача в процесс лечения, многие привыкли обсуждать с врачом свое состояние и получать живую обратную связь.
Такой пациент, столкнувшись с инженерным подходом, чувствует безразличие и отношение “на потоке”. Вполне вероятно, что пациент не станет принимать назначенную терапию, решив, что врач назначает всем общие стандартные схемы.
Конечно, инженерный подход вовсе не означает безразличие или пренебрежение к пациенту, она лишь свидетельствует об определенном подходе врача к выполнению своих обязанностей — только не все пациенты могут это правильно считать.
Патерналистская модель
Патерналистская модель подразумевает стиль общения, сходный с отношениями родителя и ребенка. Врач относится к пациенту с заботой и вниманием, но вместе с тем, может проявлять настойчивость и в определенном смысле диктовать своему подопечному правила лечения.
На сегодняшний день такая модель является очень распространенной, особенно в государственной медицине. Она может не устроить пациентов, имеющих свои взгляды на лечение, а также тех, кто не любит подчиняться указаниям специалиста без подробных разъяснений.
Плюсы: более легкая коммуникация с точки зрения врача.
Минусы: Врачам может мешать инициатива пациентов, если они не умеют с ней работать и строить диалог так, чтобы не обесценить мнение пациента. Знание пациента мешает, тем более что чаще всего это знание не совпадает с их точкой зрения. Обычно, когда пациент рассказывает: «Я вот прочитал то-то», — врач думает: «Лечитесь сами, если читали».
Коллегиальная модель
При коллегиальной модели между врачом и пациентом преобладает принцип равноправия. Доктор обязуется предоставить максимально полную, правдивую информацию о вашем состоянии и всех возможных методах диагностики и лечения, а вы участвуете в обсуждении этой информации и высказываете свои идеи по поводу оптимизации лечебного процесса.
Плюсы: С образованным пациентом гораздо легче работать, он твой партнер, он берет на себя часть ответственности — это уже коллегиальная модель общения.
Минусы: много противоречивой медицинской информации в интернете — часто пациенты не знают, где можно прочитать достоверный материал о заболевании.
Возникновение коллегиальной модели связано, в первую очередь с интернетом — пациенты получили простой и быстрый доступ к информации о болезнях, симптомах и лечении через поиск.
Зачастую люди не говорят, что предварительно прочитали статьи в интернете, и если слышат от врача что-то другое, не знают, где правда, но в принципе начинают гораздо критичнее относиться к медикам.
Не всегда врачи умеют завоевать доверие. Врачи, которые начинали практику ещё в доперестроечные времена, уверены, что доверие вызывают дипломы на стене, звание кандидата или доктора наук, обилие сложных медицинских терминов в речи. Но в реальности дипломы не влияют на доверие, а неспособность врача простыми словами объяснить, что происходит, доверие даже уменьшает.
Доверие вызывает диалог, выслушивание пациента, объяснение тех или иных симптомов, снятие тревоги за здоровье, в случаях, где это необходимо. Позвольте пациенту озвучить свои опасения, чтобы тот почувствовал, что вы заинтересованы тоже. Сейчас врач в значительной степени становится консультантом, который предлагает решения пациенту.
Контрактная модель
В настоящее время все большую распространенность приобретает контрактная модель, подразумевающая отношения клиента и исполнителя. В соответствии с этим подходом, врач, как поставщик услуг, старается максимально удовлетворить запросы клиента, чтобы тот в будущем снова обратился в данное лечебное учреждение.
А пациент придирчиво оценивает качество работы доктора, исходя из своего понимания целесообразности тех или иных назначений. Несмотря на господствующее положение позиции больного, многим людям не нравится чрезмерная услужливость со стороны врача, и они избегают контрактной модели общения.
Патерналистская модель врачевания и отношение к ней в медицинском сообществе
Патерналистская модель взаимоотношений в современной медицинской практике существует как форма отношений медицинских работников с пациентами соответствующих этическим принципам Гиппократа и Парацельса.
Понятие «патернализм» (от лат. pater – отец) обозначает такой тип взаимоотношений людей, при котором одна сторона выступает в роли более знающего, опытного, компетентного, заботящегося о благе другой стороны «отца», а вторая полностью принимает главенство первой и безусловно подчиняется ей.
Медицинский работник выступает как заботливый, строгий старший товарищ, который лучше пациента знает, что является для последнего благом. Поэтому пациент полностью доверяет принятие решений в отношении своего здоровья врачу или другому медицинскому работнику, который в данный момент занимается его проблемами со здоровьем. Эта модель остается широко распространенной в современной медицинской практике в связи с разнообразием психологических особенностей пациентов.
Медицинский патернализм предполагает, что врач может опираться лишь на собственные суждения о потребностях пациентов в лечении, информировании, консультировании. Позиция патернализма позволяет оправдывать принуждение пациентов, их обман или сокрытие от них информации на основании того, что это делается (с точки зрения врача) во имя их блага.
В России традиции патернализма вообще и медицинского патернализма в частности имеют глубокие корни. Они были в высшей степени характерны для царской России, где определяющим типом, образцом взаимоотношений врача и пациента были отношения земского врача, берущего на себя заботу о здоровье малограмотных крестьян, не способных понять, в чем заключается их благо.
Патерналистские позиции в области медицины и здравоохранения преобладали вплоть до второй половины ХХ столетия. К этому времени пришло понимание, что при наличии у людей разнообразных систем жизненных ценностей представления врача и пациента о том, что для пациента является благом, могут не совпадать. На смену этой модели приходят коллегиальная и контрактная.
Контрактная модель врачевания и границы ее применения.
Сейчас доктора стараются пользоваться контрактной моделью. Врачи пишут много бумаг, как они сами говорят, «для прокурора», пациент подписывает различные документы о том, что его предупредили, ознакомили и пр. И это действительно важно, потому что даже такая банальная вещь, как внутримышечный укол, может осложниться абсцессом. И по-хорошему, чтобы защитить себя, перед каждым таким уколом нужно говорить пациенту: «Я вас сейчас уколю, это лекарство нужно, но предупреждаю: у вас может развиться анафилактическая реакция, препарат может быть не очень качественным, потому что мы не знаем, откуда его берем, ну и плюс ко всему у вас может быть абсцесс». Кто-нибудь после этого позволит к себе подойти? Поэтому врачи недоговаривают, пациенты недоподписывают. Иногда это становится поводом для разбирательств. Но если мы будем действовать по букве закона, мы просто остановим лечебный процесс.
Контрактная модель призвана защитить моральные ценности личности, однако в структуре оказания медицинской помощи населению занимает незначительное место.
Коллегиальная модель врачевания и трудности ее реализации в медицине.
Цель медицинской деятельности – ликвидация заболевания и защита здоровья пациента. В модели коллегиального типа взаимное доверие играет решающую роль. Однако, этнические, классовые, экономические и ценностные различия между людьми делают принцип общих интересов, необходимых для модели коллегиального типа труднореализуемым.
Этические проблемы педиатрической практики.
Медицинская деонтология предъявляет особые требования к врачу-педиатру, во-первых, потому, что его деятельность основана не только на прямом контакте с детьми, но и на общении с ближайшими родственниками с их восприятием состояния здоровья своего ребенка и характерологическими особенностями [27]. Во-вторых, принципиальное отличие педиатрической деонтологии состоит в необходимости использования специальных навыков общения с детьми, которые основаны на знании их возрастных особенностей. В-третьих, требуются глубокие познания не только возрастной патологии, но и возрастной физиологии, без которых трудно выявить ранние отклонения, свидетельствующие о болезни [6].
При организации и оказании медицинской помощи детям выделяют следующие этико-правовые проблемы [2]:
· патерналистский (paternus — отцовский) принцип действий врача, который всю ответственность за лечение и исход заболевания ребенка берет на себя и, обязуясь действовать во благо пациента, сам определяет, в чем это благо заключается;
· ограничение во времени контакта врача и родителей при возникновении неотложных состояний;
· отказ родителей от диагностики или лечения по религиозным или этическим соображениям, из-за недостаточной информированности и др.;
· негативное влияние некомпетентных советчиков (родственники, родители других детей, экстрасенсы, знахари, необоснованные медицинские сведения, публикуемые в средствах массовой информации) на решения, принимаемые родителями больного ребенка;
· отсутствие воздействия общественных организаций (ассоциации излеченных пациентов, информирующих родителей о течении и исходе того или иного заболевания), больничных и региональных этико-правовых комитетов.
С морально-этической позиции важен анализ ситуаций, когда:
· мать не в состоянии заботиться о ребенке, при этом единственно значимая причина отлучения ребенка от матери — серьезное заболевание или смерть;
· мать не способна заботиться о ребенке (юный возраст матери, очень низкий уровень культуры, неудовлетворительное социально-экономическое положение, тяжелые пороки или травма у ребенка);
· мать и родственники не хотят ухаживать за ребенком.
Педиатр в своей работе контактирует с детьми, родителями и родственниками больного ребенка. Каждая из этих категорий требует особого подхода. В настоящее время родители и их родственники обладают большим запасом сведений о заболеваниях детского возраста, почерпнутых из специальной, просветительской литературы и средств массовой информации. В связи с этим увлечение различными модными средствами и методами лечения, рекламируемыми порой самими медиками, могут создавать затруднения при контакте врачей с родителями [2].
Общаясь с врачом, родители больного ребенка нередко ожидают встречи с крупной личностью. Порой они испытывают разочарование, встречаясь «всего лишь» с добросовестным тружеником и хорошим профессионалом. Если при этом нарушаются правила деонтологии, то возникает повод для недоразумений. Полезно воспользоваться следующими рекомендациями, относящимися к форме отношений с родителями маленьких пациентов [13]:
1. Контакт устанавливают в первую очередь с ребенком, ибо как только родители отмечают, что ребенок не сопротивляется врачу, они относятся к нему с доверием.
2. Доверие к врачу вызывается его поведением, личным примером, человеческими качествами. Спокойный, внимательный, оптимистичный, аккуратный врач, сохраняющий здоровый цвет лица, правильную осанку, без избытка массы тела, не курящий, служит примером, внушающим доверие.
3. Убежденное и четкое изложение сведений о больном ребенке в доброжелательной и мягкой форме, свидетельствующее о высоком профессиональном уровне врача, вызывает доверие к нему лично и к учреждению, которое он представляет.
4. Подавление страха у ребенка и его близких — одна из главных деонтологических задач, чему способствуют перечисленные качества врача и некоторые приемы — отвлечение, шутка и др.
5. Соблюдение известной дистанции при условии предельной доброжелательности облегчает взаимопонимание в сложных ситуациях.
6. Проявление таких душевных качеств, как внимание, доброта, ласка, вносит успокоение в сознание родителей.
7. Твердая воля при предъявлении родителям определенных требований облегчает лечебный процесс, так как родители, порой теряющие самообладание, не всегда понимают, что их поведение отражается на состоянии ребенка.
8. Внушение ребенку и его родным мысли о том, что они сами заинтересованы и нуждаются в выполнении врачебных предписаний, снимает многие деонтологические трудности.
Дата добавления: 2018-04-05 ; просмотров: 2261 ; Мы поможем в написании вашей работы!
Условия проявления контрактной модели отношений в медицине
В настоящее время взаимоотношения врача и пациента являются важной составляющей частью лечения. Однако на протяжении долгого времени врачи не придавали должного значения продуктивному общению с больным. Следует отметить, что в оказании медицинской помощи оно имеет принципиальное значение. Отсюда возникает необходимость установления психологического контакта, который отражают различные модели врачевания.
Проблема тех или иных интерперсональных взаимоотношений, действительно, актуальна, так как положительный результат проводимого лечения определяется не только объемом и уровнем мануальных навыков специалиста, но и эффективностью взаимодействия между врачом и пациентом [2, 3, 6, 20, 22, 24].
Социальная роль как врача, так и пациента в разных культурах неодинакова. Следовательно, существуют различные модели отношений.
Цель: рассмотреть изменение модели отношений врач-пациент в разные периоды истории человечества.
Обзор литературы. Отношения между доктором и пациентом в исторически сложившихся условиях зависят от социального уклада, ценностных приоритетов, а также от типа взаимодействия, изменявшегося на протяжении веков [10].
Американский философ Р. Витч выделил четыре базовые модели: инженерную, патерналистскую, коллегиальную и контрактную [12, 21, 23, 25].
В рамках инженерной модели задачей врача является исправление нарушений в организме больного. Собственное мнение больного по поводу его здоровья не учитывается врачом [10, 12]. Поскольку для нее также характерен технократический подход к пациенту, нарушающий достоинство и права личности, то в настоящее время данная модель является неприемлемой для применения во врачебной практике.
Второй тип взаимодействия, в котором заметен существенный прогресс в нравственном отношении – патерналистский. Его главными моральными характеристиками можно назвать любовь, милосердие, справедливость. Врач стремится помочь больному, избегая нанесения вреда [10, 12, 26, 28, 30].
Для коллегиальной модели свойственно равноправие во взаимоотношениях врача и пациента. Для этого больному необходимо получить информацию от врача. Вследствие этого пациент активно принимает участие в планировании лечения. Однако совпадение интересов очень редко достижимо [10, 12, 25, 27, 29].
Контрактная модель, выделенная Р. Витчем, в наибольшей степени защищает моральные ценности автономной личности. Она предусматривает, что равенство между больным и врачом невозможно. При этом пациент добровольно заключает договор с врачом на приемлемых для него условиях [10, 12, 26, 28, 29].
Рассмотрим следующие периоды развития отношений врач-пациент:
1. Древний Египет (около 4000– 1000 лет до н. э);
2. Древняя Греция (около 600–100 лет до н. э);
3. Средние века (около 1200–1600 гг. н. э);
4. Эпоха Просвещения (конец XVII – начало XIX века);
5. Отношения врач-пациент в XIX–XX веках;
Врачевание и сам врач в Древнем Египте занимали особое место. По предположению Л. Эдельштейна отношения врач-пациент произошли от отношений священника и прихожанина [11, 16]. Человек стремился овладеть природой, избежать болезней и смерти при помощи магии и поклонения богам, ему на помощь приходили целители, которые были священниками и магами. Лечение было в основном сосредоточено на видимых нарушениях, психические расстройства вызывали трудности врачевания. Таким образом, можно с большой долей вероятности предположить, что в Древнем Египте был патерналистский тип отношений: целитель играл роль «отца», обладающего определенными медицинскими знаниями, а пациент – роль ребенка, единственная задача которого – выполнять указания «старшего» [4, 10, 18, 31, 33, 35].
Под влиянием передовых философских идей ведущие врачи Древней Греции рассматривали следующие вопросы: материальные причины заболеваний, их связь с внешней средой, болезнь как изменяющийся процесс, за которым необходим контроль. Новые подходы к болезни и ее лечению способствовали расширению и углублению медицинских знаний [9]. В древнегреческом обществе отказались от магических и религиозных подходов к медицине, так же был сделан шаг в развитии демократических отношений между врачом и пациентом, главной идеей которых было сотрудничество, что свидетельствует о зарождении коллегиальной модели. В меньшей мере сохранялся патерналистский тип, явно выраженный в Клятве Гиппократа, которая являлась Сводом морально-этических норм [10,18]. Она обеспечила более высокую степень гуманизма, поставив интересы пациента выше собственных интересов врача [1,30].
В Средневековье достигло расцвета христианство, образ врача строился на основе принципа теоцентризма, где исцеление человеческого тела уступало исцелению души. [5,13]. Возрождение религиозных идей после распада Римской империи, а так же появление инквизиции ухудшили отношения между врачом и пациентом. Врач наделялся сверхъестественными способностями и поэтому занимал достаточно высокое положение в обществе. Отношения с пациентом складывались на основе модели активность-пассивность, то есть и для Средневековья был характерен патернализм [18,32,34,35].
В период антифеодальных движений и революций происходит переосмысление задачи медицины в обществе, целью которой становится как индивидуальное, так и общественное здоровье, в это же время врачебная этика оформляется как система развернутых конкретных моральных обязанностей врача, регулирующих его профессиональную деятельность [14].
События, которые привели к Великой французской революции, положили конец эпохи, в которой обездоленных людей и тех, у кого имелись психические расстройства, изолировали от общества. При этом отношения между врачом и пациентом начали складываться в направлении коллегиальной модели [18].
В конце 19 века с развитием психоанализа и психосоциальных теорий Й. Брейера и З. Фрейда большое внимание стало уделяться пациенту как личности [15]. Позднее Т. Парсонс отмечал неравноправие в отношениях врача и пациента, который, в основном, подчинялся указаниям специалиста [19,20]. Э. Фрейдсон также указывал на проблему профессионального преобладания врачей [17].
Это привело к развитию коллегиальной модели взаимоотношений. Задачей врача было дать пациенту достаточный объем информации о его состоянии здоровья, варианте лечения, прогнозе течения заболевания и о возможных осложнениях. Больной стал полноценным участником планирования собственного лечения, будучи осведомленным, он смог реализовать право личности на свободу выбора [10, 18].
В результате происходит зарождение пациент-ориентированной медицины. Теперь больной не просто объект, а человек, нуждающийся в помощи, поддержке и просвещении.
В конечном итоге, появляются новые модели взаимоотношений: информационная – где пациент полностью независим от врача, и свободно принимает решения, интерпретационная, при которой врач вынужден убеждать пациента, и совещательная – основанная на вере и взаимопонимании [8].
По данным опроса, проведенного Михальченко Д.В. и др., вопросы лечения с пациентами обсуждают лишь 18 % врачей, а 36 % оговаривают только основные моменты. В то же время большинство из опрошенных желали бы работать с пациентами, которые полностью доверяли врачу [8].
В настоящее время продолжается активный поиск приемлемой модели отечественной системы здравоохранения, выбор которой был бы более рационален на сегодняшний день. Происходит процесс превращения медицинской помощи в направлении предоставления платных медицинских услуг, в том числе стоматологических [6,7]. В итоге врач становится производителем, а пациент – потребителем. Развивается контрактная модель отношений, в рамках которой их взаимодействие происходит таким образом, что каждая из сторон имеет прописанные обязательства, но также достигает определенной выгоды [10,11].
Результаты и обсуждение. Проанализировав литературные источники по данной теме, мы пришли к выводу о том, что наиболее важным аспектом, влияющим на эффективность и продуктивность лечения, является совместная работа врача и пациента, вступающих в межличностные отношения.
Было отмечено, что до недавнего времени в диаде врач-пациент преимущественно господствовал патернализм. Это являлось существенным фактором предоставления медицинской помощи низкого качества, так как больной, не обладая достаточным уровнем знаний, не участвовал в полной мере в планировании лечения.
Как выяснилось в ходе обзорного исследования, патерналистский тип отношений остается нормой для большого количества врачей и пациентов и в настоящее время.
Но с ростом грамотности больных и развитием гуманистических идей потребовалось учитывать и мнение пациента. В результате получили развитие отношения, основанные на сотрудничестве и партнерстве. Это привело к договоренности врача и пациента действовать совместными усилиями для борьбы с болезнью, что в итоге положительно повлияло на уровень удовлетворенности от оказываемого лечения.
Безусловно, данные модели взаимоотношений являются идеальными конструкциями. Выбор того или иного типа взаимодействия зависит от личности врача, а также пациента, особенностей заболевания больного, а также от характера медицинской помощи.
Вывод
Таким образом, изучив достаточно большое количество научной литературы и рассмотрев эволюцию отношений врач-пациент, мы пришли к выводу, что несмотря на изменения в интерперсональном взаимодействии и развитие новых моделей врачевания, наблюдается сохранение всех подходов к лечению, существовавших ранее.