углубленное профилактическое консультирование образец
Профилактическое консультирование пациентов с факторам риска хронических неинфекционных заболеваний
Профилактическое консультирование — это процесс информирования и обучения пациента для повышения его приверженности к выполнению врачебных назначений и формированию поведенческих навыков, способствующих снижению риска заболевания (при отсутствии заболеваний) и осложнений заболеваний (при их наличии).
Эти особенности принципиально отличают процесс профилактического консультирования от методов санитарного просвещения.
Профилактическое консультирование должно носить адресный характер.
Принципы профилактического консультирования
Врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные), знающие особенности образа жизни своих пациентов, их семейные отношения, бытовые проблемы могут быть наиболее успешными в достижении целей профилактического консультирования.
Достижению цели профилактического консультирования способствует принцип единства трех составляющих, являющихся обязательными при углубленном и групповом консультировании:
— информирование пациента о заболевании и об имеющихся у него факторах риска хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ), методах самоконтроля, оздоровления поведенческих привычек, влияющих на риск заболевания и других врачебных назначений;
— мотивирование пациента к принятию с его стороны активных действий по оздоровлению образа жизни и соблюдению других врачебных рекомендаций.
— обучение пациента практическим навыкам оздоровления поведенческих привычек и стереотипов.
Основой эффективного профилактического консультирования, позволяющего не только дать пациенту доходчивое, понятное объяснение, но и влияющего на отношение пациента и мотивацию к оздоровлению поведенческих привычек и стереотипов является недирективное консультирование (обсуждение и принятие совместных решений).
Для повышения эффективности консультирования важно учитывать, что пациент воспринимает не только то, что мы говорим, но и то, как мы говорим. Специальные исследования показывают, что слушая собеседника, мы вольно или невольно (осознанно или неосознанно) вначале реагируем на то, кто говорит, как говорит и только затем на то, что говорит.
В процессе профилактического консультирования следует избегать наиболее частой ошибки — информационной перегруженности, использования специальных медицинских терминов, что, как правило, сопровождается непониманием и негативным отношением пациента. Советы следует давать в четкой форме и обязательно интересоваться как пациент понял тот или иной совет, особенно при обучении конкретным действиям (обратная связь).
Поэтому важным фактором эффективного профилактического консультирования является использования к ходе консультирования (беседы) приема «обратной связи», которая представляет собой контроль процесса того, что услышано, как понято, как принимается, а также какова реакция пациента (согласия или несогласия) на врачебные рекомендации.
Эффективная передача в ходе консультирования информации, способствующей формированию осознанного восприятия и принятия пациентом врачебных рекомендаций, определяется такими факторами как:
— четкое разъяснение пациенту цели рекомендации/совета;
— умение задавать вопросы и выслушать пациента с повторным объяснением сути совета (при необходимости);
— исключение двусмысленности, нечеткости и употребления сложных медицинских терминов или сложных объяснений;
— проявление внимания к чувствам других людей и понимания их проблем (эмпатии) и открытости (избегать стереотипов, осуждения и скорых суждений);
— конкретные адресные советы.
Роль пациента в профилактике заболеваний не может отграничиваться только простым подчинением врачебным предписаниям, он должен стать активным, ответственным участником профилактического процесса.
Врачу-консультанту следует помнить, что факторы риска поведенческого характера (вредные привычки — курение, чрезмерное употребление алкоголя, нерациональное питание, гиподинамия и пр.) обычный человек, чаще всего воспринимает как жизненные удовольствия: хорошо и вкусно поесть (избыточная масса тела/ожирение), возможность непринужденного общения (курение, алкоголь), отдохнуть (многочасовое сидение у телевизора), снятие стресса (алкоголь, обильная еда, курение) и т.д.
Именно по этой причине, традиционно даваемые советы по отказу от вредных привычек чаще всего не приводят к их выполнению т.к. направлены на «лишение удовольствия». Формирование партнерства между врачом и пациентом для предупреждения заболеваний требует со стороны врача определенных знаний и навыков.
Основные формы профилактического консультирования:
• Краткое профилактическое консультирование
• Углубленное индивидуальное профилактическое консультирование
• Углубленное групповое профилактическое консультирование (школы для пациента, школы здоровья)
Краткое профилактическое консультирование проводится в ходе повседневного приема пациентов врачом (фельдшером) любой специальности, а также как обязательный компонент диспансеризации и профилактического медицинского осмотра участковым врачом. Такое консультирование ограничено по времени (не более 10 мин) поэтому проведение его рекомендуется по структурированной схеме (алгоритму).
В рамках краткого профилактического консультирования все пациенты должны получить общие рекомендации (основы здорового образа жизни (ЗОЖ)) и, в зависимости от имеющихся факторов риска (ФР), краткие рекомендации по конкретным имеющихся у данного пациента ФР.
Алгоритм краткого профилактического консультирования
— о выявленных заболеваниях и группе здоровья, определенной у пациента,
— имеющихся у него факторах риска,
— величине суммарного сердечно-сосудистого (СС) риска,
— уровнях артериального давления (АД),
— частоте сердечных сокращений,
— уровне общего холестерина (ХС), глюкозы крови (других объективных показателях),
— о результатах клинико-инструментальных исследований,
— о рекомендуемых для его возраста (пола) целевых уровнях факторов риска,
— о возможности получить в поликлинике углубленное профилактическое консультирование или посетить школу пациента, если пациент выражает желание к снижению ФР (график работы отделения медицинской профилактики (ОМП)) кабинета медицинской профилактики (КМП) или центра здоровья (ЦЗ), порядок записи на прием желающих бросить курить, снизить избыточную массу тела и др.),
— о необходимости и периодичности диспансерного наблюдения (при наличии показаний).
(2) Объяснить пациенту с факторами риска и высоком/очень высоком СС риске:
— негативное влияние выявленных у пациента факторов риска на его здоровье и необходимость снижения риска и поддержания ЗОЖ,
— необходимость повышения ответственности за здоровье, регулярного контроля ФР, особенно поведенческих,
— основные принципы самоконтроля АД в домашних условиях (особенно важно при повышении артериального давления),
— основы доврачебной самопомощи при острых жизнеугрожающих состояниях и взаимопомощи при очень высоком и высоком СС риске (в зависимости от конкретной ситуации, диагноза пациента и
пр.).
(3) Контролировать выполнение рекомендаций:
— регистрировать в амбулаторных картах ФР, величину сердечно-сосудистого риска, рекомендации, сроки повторных посещений,
— одобрять позитивные изменения и соблюдение рекомендаций,
— повторять советы при последующих визитах (поддерживающее консультирование), рпи показаниях, направлять в ОМП(КМП) для углубленного профилактического консультирования.
Углубленное профилактическое консультирование проводится индивидуально в ОМП(КМП), специально обученным медицинским персоналом (врач, фельдшер) как по направлению участкового врача (врача-специалиста), так и при самостоятельном обращении, а также как обязательный компонент при наличии показаний в рамках диспансеризации и профилактического медицинского осмотра.
Углубленное профилактическое консультирование имеет свой алгоритм, более расширенный, чем при кратком консультировании, по времени более продолжительно, чем краткое (до 45 минут). Возможно повторное (поддерживающее) индивидуальное консультирование для контроля и поддержания выполнения врачебных советов.
Алгоритм углубленного профилактического консультирования
Углубленное профилактическое консультирование — это не просто совет и объяснение, это алгоритм последовательных действий врача, направленный на реализацию цели консультирования (алгоритм условно может быть определен как «Десять действий»):
(1) Спросить пациента о факторах риска (курение, употребление алкоголя, питание, физическая активность и др.) и информировать пациента о выявленных ФР. Оценить суммарный СС риск. Дать пациенту объяснение риска.
(2) Объяснить пациенту с ФР необходимость снижения риска и поддержания здорового образа жизни, повышения ответственности за здоровье, необходимость снижения и контроля факторов риска.
(3) Оценить отношение пациента к ФР, его желание и готовность к изменению (оздоровлению) образа жизни, оценить индивидуальные особенности (наследственность, привычки питания, физической активности, степень никотиновой зависимости у курящих и пр.).
(4) Обсудить с пациентом план действий и составить совместно с ним согласованный, конкретный и реалистичный план оздоровления, график повторных визитов и контроля ФР.
(5) Уточнить, насколько пациент понял советы и рекомендации (активная беседа по принципу «обратной связи»). Желательно предоставить пациенту письменные рекомендации (памятки, листовки и пр.).
(6) Повторять рекомендации и акцентировать внимание пациента на важности снижения риска заболеваний при каждом посещении медицинского учреждения (поддерживающее консультирование, уточнение).
(7) Научить пациента конкретным умениям по самоконтролю, самопомощи доврачебной (при риске развития острых, жизнеугрожающих состояний), оздоровлению поведенческих привычек, дать конкретные советы и рекомендации.
(8) Регистрировать в амбулаторных картах факторы риска, рекомендации по снижению риска, сроки повторных контрольных визитов, а также соблюдение рекомендаций (приверженность) и результат.
(9) Вносить необходимые изменения в тактику ведения пациента при каждом визите, повторять рекомендации и уточнять график повторных визитов. Одобрять позитивные изменения.
(10) Контролировать выполнение рекомендаций, соблюдение рекомендаций, изменение поведенческих привычек, результат.
Алгоритм углубленного профилактического консультирования
Содержание и алгоритм углубленного профилактического консультирования
Цель углубленного профилактического консультирования при любом факторе
риска или их сочетании – сформировать у пациента ответственное отношение к здоровью, способствовать формированию мотивации к оздоровлению поведенческих привычек, влияющих негативно на здоровье, на развитие биологических факторов риска, ухудшающих течение и прогноз заболеваний (при их наличии) и обучить пациента контролю факторов риска для снижения риска НИЗ.
В рамках диспансеризации углубленное профилактическое консультирование проводится в кабинете (отделении) медицинской профилактики и является для пациентов 2 и 3 групп здоровья обязательным компонентом диспансеризации.
Углубленное профилактическое консультирование – это не просто совет и
объяснение, это алгоритм последовательных действий врача, направленный на реализацию цели консультирования, чему способствует унификация технологии профилактического консультирования, которая может быть представлена в виде алгоритма последовательных действий, с условным названием «Десять действий»:
(1) Спросить пациента о факторах риска (курение, употребление алкоголя, питание, физическая активность и др.) и информировать пациента о выявленных факторах риска. Оценить суммарный сердечно-сосудистый риск. Дать пациенту объяснение риска. В рамках диспансеризации и профилактического медицинского осмотра оценка факторов риска проводится по унифированной анкете (приложение № 8, приложение № 16 к методическим рекомендациям).
(2) Объяснить пациенту с факторами риска необходимость снижения риска и поддержания здорового образа жизни, повышения ответственности за здоровье, важность контроля факторов риска и снижения их повышенных уровней.
(3) Оценить отношение пациента к факторам риска, его желание и готовность к изменению (оздоровлению) образа жизни, оценить индивидуальные особенности (наследственность, привычки питания, физической активности, степень никотиновой зависимости у курящих и пр.). Если пациент мотивирован на снижение факторов риска, то необходимо рекомендовать ему обратиться в центр здоровья (пациентам 1-й и 3-й групп здоровья) или для снижения риска и динамического наблюдения в отделение (кабинет) медицинской профилактики (пациентам 2-й и 3-й групп здоровья).
(4) Обсудить с пациентом план действий и составить совместно с ним согласованный, конкретный и реалистичный план оздоровления, график повторных визитов и контроля факторов риска в соответствии с утвержденным Минздравом России Порядком диспансерного наблюдения.
(5) Уточнить, насколько пациент понял советы и рекомендации (активная беседа по принципу «обратной связи»). Желательно предоставить пациенту письменные рекомендации (памятки, листовки и пр.).
(6) Повторять рекомендации и акцентировать внимание пациента на важности снижения риска заболеваний при каждом посещении медицинского учреждения.
(7) Научить пациента конкретным умениям по самоконтролю и основам оздоровления поведенческих привычек, дать конкретные советы и рекомендации.
(8) Регистрировать в амбулаторных картах и учетных формах диспансеризации,
паспорте здоровья факторы риска, рекомендации по снижению риска, сроки повторных контрольных визитов, а также, по возможности, соблюдение рекомендаций (приверженность) и полученный результат.
(9) Вносить необходимые изменения в тактику ведения пациента при каждом визите, повторять рекомендации и уточнять график повторных визитов. Одобрять позитивные изменения.
(10) Контролировать выполнение рекомендаций, соблюдение рекомендаций, преодоление барьеров, изменение поведенческих привычек, отношение к здоровью, результат.
Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет
Углубленное профилактическое консультирование образец
ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, Москва
Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины, Москва
Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины, Москва
ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, Москва
ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины», Москва, Россия
Эффективное профилактическое консультирование пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями и факторами риска: алгоритмы консультирования. Часть 2
Журнал: Профилактическая медицина. 2013;16(4): 13-18
Калинина А. М., Еганян Р. А., Гамбарян М. Г., Ипатов П. В., Бойцов С. А. Эффективное профилактическое консультирование пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями и факторами риска: алгоритмы консультирования. Часть 2. Профилактическая медицина. 2013;16(4):13-18.
Kalinina A M, Eganian R A, Gambarian M G, Ipatov P V, Boytsov S A. Effective prophylactic counseling in patients with chronic noncommunicable diseases and risk factors: Counseling algorithms. Part 2. Profilakticheskaya Meditsina. 2013;16(4):13-18.
ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, Москва
Статья посвящена проблеме повышения эффективности профилактического консультирования в системе медицинской профилактики хронических неинфекционных заболеваний, в основе развития которых лежит комплекс поведенческих факторов риска (нерациональное питание, потребление табака, алкоголя, низкая физическая активность и др.), чему придается особо важное значение в последнее время, так как технологии консультирования включены в качестве обязательных компонентов в Порядки диспансеризации и профилактических медицинских осмотров взрослого населения. Подчеркивается важность и преимущества адресного профилактического консультирования и представлены основные варианты профилактического консультирования: краткого, углубленного индивидуального, углубленного группового (школ пациента). В статье приведены алгоритмы краткого и углубленного профилактического консультирования, представлено содержание немедикаментозных рекомендаций по основным факторам риска хронических неинфекционных заболеваний (повышенное артериальное давление, нерациональное питание, избыточная масса тела, нарушения липидного, углеводного обмена, курение, низкая физическая активность), выявление и коррекция которых является одной из целей диспансеризации и профилактических медицинских осмотров. Приводятся данные о результативности основных вариантов профилактического консультирования и подчеркивается, что профилактическое консультирование по поведенческим факторам риска (поведенческого консультирования) должно стать рутинной технологией повседневной практики на всех уровнях оказания медицинской помощи, в частности в учреждениях первичной медико-санитарной помощи.
ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, Москва
Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины, Москва
Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины, Москва
ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, Москва
ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины», Москва, Россия
В настоящее время проблеме эффективного профилактического консультирования в системе медицинской профилактики придается особо важное значение, так как технологии консультирования включены в качестве обязательных компонентов в новые Порядки диспансеризации и профилактических медицинских осмотров взрослого населения [1, 2].
Профилактическое консультирование — это процесс информирования и обучения пациента для повышения его приверженности [*] к выполнению врачебных назначений и формированию поведенческих навыков, способствующих снижению риска заболевания (при отсутствии заболеваний) и осложнений заболеваний (при их наличии). Эти особенности принципиально отличают процесс профилактического консультирования от методов санитарного просвещения. Профилактическое консультирование должно носить адресный характер.
Факторы риска поведенческого характера (вредные привычки — курение, чрезмерное употребление алкоголя, нерациональное питание, гиподинамия и пр.) обычный человек, как правило, воспринимает как жизненные удовольствия: хорошо и вкусно поесть (избыточная масса тела/ожирение), возможность непринужденного общения (курение, алкоголь), отдых (многочасовое сидение у телевизора), снятие стресса (алкоголь, обильная еда, курение) и т.д. Именно по этой причине традиционно даваемые советы по отказу от вредных привычек чаще всего не приводят к их выполнению, так как направлены на «лишение удовольствия».
Пациент должен понимать и принимать меру ответственности за собственное здоровье, понимать, что его здоровье во многом находится в «его руках». Только в этом случае он начнет внимательно слушать врача и действовать совместно с врачом, выполняя предписанные им рекомендации и назначения. Формирование партнерства между врачом и пациентом для предупреждения заболеваний требует со стороны врача определенных знаний и навыков.
По форме проведения выделяют следующие варианты профилактического консультирования:
а) Краткое профилактическое консультирование проводится участковым врачом или врачом общей практики (семейным) или фельдшером. Краткое профилактическое консультирование является обязательным компонентом диспансеризации и профилактического медицинского осмотра. Краткое профилактическое консультирование ограничено по времени (не более 10—15 мин), поэтому проведение его рекомендуется по четкой структурированной схеме (алгоритму).
б) Углубленное индивидуальное профилактическое консультирование проводится специально обученным медицинским персоналом (врач, фельдшер) в кабинете (отделении) медицинской профилактики. Углубленное профилактическое консультирование также имеет свой алгоритм, более расширенный, чем краткое профилактическое консультирование, по времени более продолжительно, чем краткое (около 20—30 мин), возможно также повторное консультирование для контроля и поддержания выполнения врачебных советов. Углубленное профилактическое консультирование является также обязательным компонентом диспансеризации [1, 2] у лиц II и III групп здоровья, проводится в кабинете (отделении) медицинской профилактики по направлению участкового врача.
в) Групповое профилактическое консультирование (школа пациента) — это специальная организационная форма консультирования группы пациентов (цикл обучающих групповых занятий), выполняемая по определенным принципам, при соблюдении которых вероятность достижения стойкого позитивного эффекта в отношении оздоровления и изменения поведенческих факторов риска повышается, что неоднократно доказано при проспективных контролируемых наблюдениях [3—8]. Групповое профилактическое консультирование включает несколько визитов (занятий) продолжительностью около 60 мин каждое, проводится обученным медицинским работником по специально разработанным и утвержденным программам обучения [9, 10]. Группы пациентов формируются по относительно однородным признакам (со сходным течением заболеваний и/или с факторами риска их развития).
Алгоритм краткого профилактического консультирования
При кратком профилактическом консультировании задачи медработника заключаются в следующем:
1) Информировать пациента (о выявленных заболеваниях, имеющихся факторах риска, уровне суммарного сердечно-сосудистого риска, уровнях артериального давления, общего холестерина, глюкозы крови и пр.), а также при необходимости о важности динамического (диспансерного) наблюдения. Информировать о рекомендуемых для соответствующего возраста (пола) целевых уровнях факторов риска, к которым необходимо стремиться (целевых уровнях), о возможности получить в поликлинике углубленное профилактическое консультирование или посетить школу пациента (график работы кабинета медицинской профилактики, центра здоровья, порядок записи на прием желающих бросить курить, снизить избыточную массу тела и др.).
2) Объяснить пациенту с факторами риска их негативное влияние на здоровье и необходимость снижения риска и поддержания здорового образа жизни, повышения ответственности за здоровье, важность постоянного контроля факторов риска, объяснить правила самоконтроля уровня артериального давления (АД), основы самопомощи при острых состояниях и показания к вызову скорой медицинской помощи.
3) Оценить отношение пациента к факторам риска, его желание и готовность к изменению образа жизни (оздоровлению). Если краткое профилактическое консультирование проводится в рамках диспансеризации или профилактических осмотров, рекомендовать всем пациентам со II группой здоровья и по показаниям с III группой здоровья обратиться в отделение (кабинет) медицинской профилактики для углубленного индивидуального или группового профилактического консультирования.
4) Регистрировать в амбулаторных картах факторы риска, рекомендации, сроки повторных контрольных визитов при необходимости.
5) Контролировать выполнение рекомендаций, одобрять позитивные изменения и соблюдение рекомендаций, повторять советы при последующих визитах.
Содержание рекомендации по факторам риска при кратком профилактическом консультировании определяется прежде всего имеющимися у конкретного пациента факторами риска, в связи с этим краткое профилактическое консультирование по содержанию формируется врачом индивидуально для каждого пациента.
Пациентам с повышенным АД необходимо объяснить, что это может быть проявлением самостоятельного заболевания и фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), обусловленных атеросклерозом, поэтому важно выполнять все рекомендации врача по обследованию, лечению, снижению риска осложнений. Необходимо информировать пациента о важности контроля АД и самоконтроля в домашних условиях; рекомендовать приобрести домашний тонометр, периодически измерять АД вне зависимости от самочувствия и регистрировать результат. Важно обсудить с пациентом факторы риска, способствующие повышению АД, обратить внимание на наследственность, сопутствующие заболевания, поведенческие привычки: дать совет бросить курить, если пациент курит, снизить избыточную массу тела, ограничить потребление соли, исключить алкогольные напитки (ограничить потребление). Рекомендуется при необходимости медикаментозное лечение. При наличии показаний для диспансерного наблюдения необходимо информировать пациента об объеме и частоте его проведения в соответствии с утвержденным Минздравом России Порядком диспансерного наблюдения и мотивировать к его выполнению.
Пациентам с нерациональным (нездоровым) питанием, с которым связаны такие биологические алиментарно-зависимые факторы риска, как избыточная масса тела (ожирение), повышенное АД, гиперхолестеринемия (ГХС), дислипидемия (ДЛП), гипергликемия (ГГ), должны быть даны советы по здоровому питанию с соблюдением ключевых принципов:
— сбалансированности пищевого рациона по энергопоступлениям и энерготратам для поддержания оптимальной массы тела и по основным пищевым веществам (белки, жиры, углеводы, микроэлементы, витамины);
— ограничения потребления соли (не более 5 г в сутки — 1 чайная ложка без верха), «свободных» (добавленных) сахаров;
— ограничения животных жиров с частичной заменой их на растительные жиры;
— потребления 2—3 раза в неделю жирной морской рыбы;
— потребления ежедневно 400—500 грамм фруктов и овощей (не считая картофеля);
— предпочтительного потребления цельнозерновых продуктов (хлеб, крупы, макаронные изделия).
Пациентов с избыточной массой тела (ожирением) необходимо информировать о целевых уровнях индекса массы тела для снижения риска заболеваний. Рекомендуется снижение калорийности пищевого рациона и контроль массы тела в домашних условиях, важна самооценка повседневного режима и рациона питания, а также двигательной активности. Нужно объяснить, что снижение избыточной массы тела требует волевых усилий самого пациента, но вполне реалистично объяснить опасность снижения массы тела путем применения различных «модных» диет, особенно голодания. Устные советы желательно сопровождать письменными рекомендациями в виде памяток, брошюр, листовок. Пациенты с избыточной массой тела, выражающие желание ее снизить должны быть направлены в кабинет (отделение) медицинской профилактики, при возможности проконсультированы врачом-диетологом. Пациенты с ожирением, особенно с выраженным, должны быть проконсультированы врачом-диетологом и при необходимости врачом-эндокринологом.
Пациенты с ГХС/ДЛП должны быть информированы о целевых уровнях общего холестерина, липидных фракций. Им необходимо объяснить, что важно стремиться к оптимальной массе тела, ограничению потребления жира (включая растительные жиры). Доля жира не должна превышать 30% от суточной калорийности (при значительной избыточной массе тела — 20%). Рекомендуется уменьшать потребление продуктов, богатых насыщенными жирами и холестерином (жирное мясо, птица с кожей, цельные молочные продукты, шоколад, выпечка с содержанием жиров, желтки яиц, сало, масло сливочное, субпродукты, мозги, печень, почки, сердце, а также сыр, сметана, сосиски и колбасы высокой жирности, маргарины, кокосовое масло, пальмовое масло). Насыщенные (животные) жиры должны составлять не более половины суточной потребности жиров — около 25—30 г/сут. Предпочтение необходимо отдавать продуктам, богатым полиненасыщенными и мононенасыщенными жирными кислотами, которые содержатся в растительных маслах и жирных сортах рыб. Рекомендуется потребление морской рыбы 2—3 раза в неделю по 100—150 г в виде различных блюд. Полезны растворимые пищевые волокна из фруктов и овощей — пектины, которые связывают в кишечнике часть холестерина и выводят его из организма.
Пациенты с гипергликемией должны быть информированы о целевых уровнях глюкозы крови натощак и после приема пищи. Рекомендуется ограничить простые углеводы и животные жиры, снизить избыточную массу тела, контролировать АД. При наличии в анамнезе повышений уровня глюкозы крови необходимо провести полное обследование пациента в соответствии со стандартами медицинской помощи, при показаниях направить пациента на консультацию к эндокринологу. Важно объяснить необходимость контроля уровня глюкозы крови (рекомендовать контролировать уровень глюкозы в центре здоровья, кабинете медицинской профилактики или в домашних условиях — приобрести бытовой глюкометр при необходимости).
Краткое профилактическое консультирование курящего человека — хорошо известный метод помощи в отказе от потребления табака и профилактики заболеваний, связанных с курением, с доказанной эффективностью. Исследования показывают, что вероятность отказа от курения у лиц, получивших краткое консультирование в 1,7 раза выше, по сравнению с теми, кто не получал консультации по отказу от курения [11].
Курящим пациентам необходимо не столько объяснять вред курения для здоровья и вред пассивного курения, сколько стремиться к формированию мотивации к отказу от курения, аргументируя конкретными, адресными фактами по результатам медицинского обследования пациента. Такой подход — «раскрытие» пациенту риска развития болезней, связанных с курением конкретно у него, помогает увеличить вероятность отказа у таких пациентов еще в 1,7 раза [11]. Курение табака — один из наиболее опасных факторов риска сердечно-сосудистых, бронхолегочных, онкологических и других хронических заболеваний. Пассивное курение так же вредно, как и активное. Нет безопасных доз и безвредных форм потребления табака. Так называемые «легкие» и тонкие сигареты также вредны для здоровья. Отказ от курения будет полезен для здоровья в любом возрасте вне зависимости от «стажа» курения.
Изучение эффективности краткого консультирования как единственного вида вмешательства на уровень смертности в 20-летнем рандомизированном контролируемом исследовании курильщиков–мужчин с повышенным риском кардиореспираторных болезней показало, что по сравнению с контрольной группой в группе лиц, получивших краткое консультирование по отказу от курения, уровень общей смертности был ниже на 7%, уровень смертности от инфаркта миокарда — на 13%, и уровень смертности от рака легкого — на 11% [12].
В беседе с пациентом рекомендуется уточнить, когда он (она) выкуривает первую утреннюю сигарету, если в течение первых 30 мин после подъема, то необходимо его информировать о высоком риске никотиновой зависимости, что расценивается как заболевание и требует медицинской помощи, объяснить необходимость обратиться в кабинет по оказанию помощи в отказе от курения (кабинет медицинской профилактики). При нежелании пациента бросить курить, повторить совет, дать памятку и рекомендовать при появлении такого желания обратиться за медицинской помощью по отказу от курения. Дать информацию о режиме работы кабинета медицинской профилактики или кабинета медицинской помощи по отказу от курения.
Пациентам с низкой физической активностью необходимо объяснить, что физическая активность, минимально необходимая для поддержания здоровья, — это ходьба в умеренном темпе не менее 30 мин в день большинство дней в неделю. Практически здоровым людям при отсутствии противопоказаний целесообразно рекомендовать занятия активными видами тренировок. Важно предостеречь пациентов от чрезмерных нагрузок, вредных для здоровья, пациентам старше 40 лет даже при отсутствии клинических проявлений заболеваний прежде чем начать активные двигательные режимы, особенно при сидячем образе жизни, следует рекомендовать пройти предварительно определение толерантности к физическим нагрузкам, чтобы снизить риск опасных осложнений.
Алгоритм углубленного профилактического консультирования
Углубленное профилактическое консультирование — это не просто совет и объяснение, это алгоритм последовательных действий врача, направленных на реализацию цели консультирования, чему способствует унификация технологии профилактического консультирования, которая может быть представлена в виде алгоритма последовательных действий с условным названием «Десять действий». Эти действия предполагают, что необходимо:
1) Спросить пациента о факторах риска (курение, употребление алкоголя, питание, физическая активность и др.) и информировать его о выявленных факторах риска. Оценить суммарный сердечно-сосудистый риск. Дать пациенту объяснение риска.
2) Объяснить пациенту с факторами риска необходимость снижения риска и поддержания здорового образа жизни, повышения ответственности за здоровье, важность контроля факторов риска и снижения их повышенных уровней.
3) Оценить отношение пациента к факторам риска, его желание и готовность к изменению образа жизни (оздоровлению), оценить индивидуальные особенности (наследственность, привычки питания, физической активности, степень никотиновой зависимости у курящих и пр.). Если пациент мотивирован на снижение факторов риска, то необходимо отметить важность снижения риска и динамического наблюдения в отделении (кабинете) медицинской профилактики.
4) Обсудить с пациентом план действий и составить совместно с ним согласованный, конкретный и реалистичный план профилактики, оздоровления, график повторных визитов и контроля факторов риска.
5) Уточнить, насколько пациент понял советы и рекомендации (активная беседа по принципу «обратной связи»). Желательно предоставить пациенту письменные рекомендации (памятки, листовки и пр.).
6) Повторять рекомендации и акцентировать внимание пациента на важности снижения риска заболеваний при каждом посещении медицинского учреждения.
7) Научить пациента конкретным умениям по самоконтролю и основам оздоровления поведенческих привычек, дать конкретные советы и рекомендации. Дать советы по правилам доврачебной помощи при острых состояниях и основам самопомощи, желательно дать памятку.
8) Регистрировать в амбулаторных картах и учетных формах диспансеризации, паспорте здоровья факторы риска, рекомендации по снижению риска, сроки повторных контрольных визитов, а также, по возможности, соблюдение рекомендаций (приверженность) и полученный результат.
9) Вносить необходимые изменения в тактику ведения пациента при каждом визите, повторять рекомендации и уточнять график повторных визитов. Одобрять позитивные изменения.
10) Контролировать выполнение рекомендаций, соблюдение рекомендаций, преодоление барьеров, изменение поведенческих привычек, отношение к здоровью, результат.
Углубленное профилактическое консультирование, безусловно, более развернуто и детализировано, чем краткое, содержание советов и примеры консультирования приводятся в Методических рекомендациях [13]. Углубленное профилактическое консультирование относится к индивидуальному консультированию, поэтому важен индивидуальный подход, и прежде всего учет отношения пациента к изменению поведенческих стереотипов (привычек). Известно, что процесс изменения поведения любого человека не всегда поступательный. Особые сложности возникают, когда встает вопрос о необходимости изменить жизненные привычки и поведение, которые пациентом не ощущаются как дискомфорт или неудобство. Напротив, нередко вредные для здоровья привычки воспринимаются пациентом как удовольствие (покурить — расслабиться, пообщаться, поесть — снять стресс и пр.).
При углубленном профилактическом консультировании важно оценить каждого пациента с позиции его отношения и готовности к изменениям поведенческих привычек и установок. Согласно теории J. Prochaska [14, 15] условно выделяют несколько стадий формирования мотивации и изменений поведения для установления новых привычек.
Непонимание проблемы. Пациент не знает, почему именно ему надо изменить привычки, почему врач советует регулярно принимать лекарственные средства при хорошем самочувствии и, особенно, если надо изменить такой привычный и удобный, с точки зрения пациента, образ жизни и привычки. Тактика: при такой ситуации врач должен сконцентрироваться на информировании пациента, разъяснении проблемы без глубокой детализации конкретных советов (как и что делать).
Принятие решения. Пациент осознал, что его повседневные привычки наносят вред здоровью, но испытывает колебания в принятии решения. В этой ситуации совет врача (фельдшера), подкрепленный конкретной помощью, будет более успешным. Тактика: при консультировании важны не только беседа, но и одобрение, поддержка, а также предоставление конкретной помощи и обучение навыкам (как бросить курить, питаться и пр.).
Начало действий. Пациент решил изменить привычки, отказаться от нездорового образа жизни, регулярно принимать лекарства и пр. Тактика: при профилактическом консультировании уже не требуется объяснять и аргументировать, важны не столько информация, сколько психологическая поддержка, обсуждение положительных примеров из жизни («все в наших руках» и пр.).
Срыв действий. Пациенту не удалось придерживаться длительное время новых более здоровых привычек и/или сохранить регулярность лечения (вновь начал курить и др.). Срыв возможен, но не обязателен при любых установках и любом отношении к проблеме. Тактика: при консультировании требуются навыки, терпение и повторное неосуждающее и недирективное объяснение, поддержка пациента, так как этот этап (стадия) непрост для консультирования.
Обеспечить эффективную реализацию этих концептуальных основ профилактического консультирования на практике в полной мере позволяет обучение пациентов в школе здоровья как форме группового профилактического консультирования [5—10], основанного на принципах эффективного обучения.
Основные отличительные принципы школ для пациентов (школ здоровья) как формы эффективного профилактического консультирования:
1) Формирование «тематической» целевой группы пациентов с относительно сходными характеристиками, численностью не более 10—12 человек: например, больные артериальной гипертонией неосложненного течения; больные ишемической болезнью сердца неосложненного течения; больные ишемической болезнью сердца, перенесшие инфаркт миокарда, острый коронарный синдром, интервенционное вмешательство и др.; пациенты с высоким риском ССЗ без клинических симптомов болезни и т.п. Такое формирование групп создает атмосферу социальнойподдержки, что немаловажно для эффективного консультирования и получения долгосрочного результата.
2) Проведение цикла занятий для избранной целевой группы по заранее составленному плану и по согласованному графику; одно из основных требований — посещение всего цикла занятий;
3) Организация группового консультирования в специально оборудованном помещении (стол, стулья, демонстрационный материал, раздаточный материал, блокноты и пр.).
Необходимо избегать наиболее частой ошибки при организации школы. Школа здоровья, к сожалению, нередко подменивается «лекторием», когда темы объявляются заранее в определенные дни и часы и на эти лекции приходят пациенты с самыми разными заболеваниями. Такая форма работы, хотя и весьма трудоемкая для медицинских специалистов, практически неэффективна, так как нарушаются главные принципы группового консультирования.
Школы здоровья организуются в медицинских учреждениях системы здравоохранения разного уровня (поликлиники, амбулатории, стационары, дневные стационары, санатории, профилактории и др.). Для организации школ необходимо наличие обученного персонала и обеспечение условий для эффективного функционирования школы.
Школы здоровья проводятся медицинскими работниками кабинетов (отделений) медицинской профилактики (врач, фельдшер медицинской профилактики), врачами центров здоровья. При необходимости для проведения отдельных занятий могут привлекаться профильные специалисты (при наличии их в учреждении — психологи, диетологи, эндокринологи и др. Пациенты направляются на занятия в школе участковым врачом, врачами-специалистами или обращаются самостоятельно. В случае, если формирование группы пациентов для обучения и занятия в школе проводит участковый (семейный) врач, он, зная своих пациентов, подбирает сходных по течению заболевания пациентов.
Программа обучения строится из цикла структурированных занятий, продолжительностью по 60—90 мин каждое. Всего в цикле оптимально 3—4 занятия в зависимости от целевой группы.
Каждое занятие включает информационный материал и активные формы обучения, направленные на развитие умений и практических навыков у пациентов. Все занятия должны быть заранее хронометрированы, иметь четкие инструкции по ведению [9, 10, 13].
Информационная часть занятий проводится в течение каждого занятия дробно, по блокам не более 10—20 мин, чтобы избежать лекционной формы работы с пациентами. Содержание обучения изложено в специальной методической литературе [16, 17] и частично в базовом информационном материале по углубленному профилактическому консультированию.
Активная часть занятий содержит активную работу с пациентами, которая может проводиться в разных формах и простых действиях:
— заполнение вопросников, имеющих отношение к теме занятия, и обсуждение их результатов — по ходу обсуждения могут даваться целевые советы, что имеет более эффективную результативность, чем безадресные советы;
— проведение расчетов и оценок, например расчет индекса массы тела, суточной калорийности и пр.;
— обучение практическим навыкам — измерению массы тела, окружности талии, артериального давления, подсчета пульса и др.
— знакомство со справочными таблицами, построение рациона и пр.
Групповое консультирование в школе здоровья обязательно должно быть направлено на решение проблем, наиболее значимых для конкретной целевой группы и обязательно должно быть направлено на конкретный, видимый результат за достаточно небольшой отрезок времени. Поэтому очень важно, чтобы первые шаги дали ощутимый результат, что послужит стимулом для дальнейших шагов к здоровому образу жизни.
Вся наглядная продукция, используемая в школе, должна быть красочной, демонстративной, запоминающейся, понятной, заинтересовывающей, доступной.
Тематические школы для пациентов с отдельными заболеваниями организуются в отделении (кабинете) медицинской профилактики и проводятся по направлениям участковых врачей, врачей общей практики (семейных), фельдшеров и рамках деятельности отделений (кабинетов) медицинской профилактики с участием соответствующих специалистов. Эта школа для больных с сахарным диабетом; с неосложненной ишемической болезнью сердца; с ишемической болезнью сердца, перенесших инфаркт миокарда, острый коронарный синдром, интервенционные вмешательства на коронарных артериях; с нарушениями ритма и проводимости; с хронической сердечной недостаточностью; школа для пациентов (и родственников), перенесших острое нарушение мозгового кровообращения и др.
Применение групповых занятий (школы здоровья), например для преодоления табакокурения, способно увеличить вероятность отказа от курения в 1,9 раза по сравнению с программами самопомощи [11]. Вместе с тем по сравнению с индивидуальным профилактическим консультированием преимущества групповых занятий по преодолению табакокурения не доказаны [18], что подчеркивает важность профилактического консультирования по поведенческим факторам риска (поведенческого консультирования) в повседневной практике на всех уровнях оказания медицинской помощи.