учебное пособие скорой медицинской помощи

Учебное пособие скорой медицинской помощи

Тактические ошибки медицинского персонала скорой и неотложной помощи

Частота, характер и причины возникновения тактических ошибок и клинической медицине вообще, и на догоспитальном этапе, в частности, до сих пор недостаточно изучены, и им не уделяется должного внимания. Это, по-видимому, связано с неверным представлением о том, что в медицине, как правило ошибки встречаются в области диагностики (Г. Скрипкару, Т. Чорня, 1983). Тогда как, по данным И.И. Краковского и Ю.Я. Грицмана (1959), тактические ошибки составляют 24-25% всех хирургических ошибок. У врачей и фельдшеров СМП тактические ошибки встречаются в 30% всех выявляемых дефектов, в ряде случаев послуживших причиной смерти больных на догоспитальном этапе.

Причинами часто допускаемых дефектов в тактики являются не только недисциплинированность медицинских работников, низкий профессиональный уровень и другие, зависящие от их индивидуальных качеств, но также и организационные недочеты в работе станции скорой медицинской помогли. Кроме того, недостаточное освещение проблем тактики на догоспитальном этапе в литературе, разрозненность и противоречивость имеющихся сведений, отсутствие специальных учебно-методических пособий по вопросам организации тактики выездных бригад затрудняют приобретение медицинскими работниками СМП полноценных знаний по тактике. Все это и побудило автора на основе имеющихся литературных данных, разбора, анализа и систематизации медицинских ошибок, уроков, извлеченных из практики апробирования различных путей и методов сокращения дефектов в лечебно-диагностической деятельности выездных бригад СМП обобщить накопившийся опыт в настоящей работе. Рекомендации, здесь изложенные, могут оказаться полезными не только для врачей, фельдшеров и организаторов СМП, но также для интернов, студентов старших курсов медицинского института и медицинских училищ.

Мероприятия, составляющие основу тактики выездных бригад скорой медицинской помощи:

1. Экстренная госпитализация больных и пострадавших, рожениц, взаимодействие с приемными покоями стационаров.
2. Транспортировка больных и сострадавших, с соблюдением необходимых условий безопасности и мер профилактики жизнеопасных осложнений или борьбы с ними в санитарной машине.
3. Взаимодействие бригады с диспетчерской службой (старшим врачом, диспетчером).
4. Обеспечение преемственности в наблюдении и лечении через поликлиническую службу больных с неотложными состояниями, оставленными бригадой СМП дома.
5. Осуществление вызова специализированной бригады в необходимых случаях.
6. Взаимодействие выездной бригады со службами МВД в криминальных социально опасных случаях.
7. При авариях и катастрофах с большим количеством жертв обеспечение выездной бригадой, первой прибывшей в очаг массового поражения (ОМП), первичной сортировки пострадавших и оказание реанимационной помощи, руководство действиями прибывающих бригад СМП и информацией старшего врача диспетчерской.
8. Осуществление совокупности действий лечебно-тактического, диагностического и юридического характера в случаях смерти больных, происшедшей на догоспитальном этапе, в зависимости от ее причины, вида, обстоятельств и места случая.

Взаимоотношение диагностики и тактики

Принято считать, что в лечебно-диагностическом процессе тактика занимает подчиненное положение (вначале — диагноз, потом — тактика). Но это суждение не бесспорно, так как в основном находит свое воплощение и условиях стационара (да и то не всегда, пример хирургии, М. Виккер). В условиях скорой помощи, где возможности точной диагностики ограничены и диагноз, по меткому выражению старых немецких клиницистов, нередко приходится ставить по принципу: diagnose durch die Hose («диагноз через штаны»), тактика приобретает первостепенное значение. Кроме того, она может оказывать положительное или отрицательное влияние на качество диагностики и эффективность лечения. Наиболее ярко эта зависимость проявляется, например, при такой патологии, как ИБС и острые воспалительные заболевания органов брюшной полости или при тяжелых травмах, где исходы прямо пропорциональны ранней диагностике, своевременной госпитализации и умело осуществленной транспортировке.
В связи с этим в последнее годы вопросам тактики на догоспитальном этапе уделяется все больше внимания. Однако, как показывает анализ, число дефектов, допускаемых в тактике медперсоналом СМП, все еще остается высоким, превышая процент диагностических ошибок в 2-3 раза. Конечно, здесь нельзя сбрасывать со счетов специфику условий, в которых приходится работать врачам и фельдшерам скорой медицинской помощи: работа вдали от базового учреждения, отсутствие элементарных условий для осмотра больного и обдумывания диагноза и тактики, стрессовый характер работы, психологическое давление родственников, переутомление и, самое главное, постоянный дефицит времени, отсутствие возможности наблюдения за развитием заболевания в динамике. Но немаловажное значение в происхождении тактических ошибок имеет и существующая до сих нор недооценка значения тактики в лечебно-диагностической деятельности выездных бригад, отношение к ней как к второстепенному вопросу не только со стороны медицинского персонала, но и, к сожалению, со стороны некоторых руководителей СМП.

ТАКТИЧЕСКИЕ ОШИБКИ В РАБОТЕ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Понятие тактической ошибки

Пример 1. Фельдшер СМП получил вызов на перевозку больной А., 16 лет, из загородной психиатрической больницы в хирургический стационар с диагнозом (указанным в карте вызова) «обострение язвенной болезни желудка, желудочное кровотечение». В приемном покое дежурный врач вручил ему направление на госпитализацию, где были указаны цифры АД — 85/60 мм рт.ст., ЧСС — 110 уд. в мин. Бледность, низкое АД и тахикардия вызвали сомнения у фельдшера в транспортабельности больной, но дежурный врач заверил его, что состояние больной удовлетворительное, так как ее рабочее АД — 90/70 мм рт. cm., и потребовал немедленной госпитализации. В пути больная потеряла сознание, АД — 60/40 мм pm. cm., пульс — нитевидный. Начаты реанимационные мероприятия. В связи с ухудшением состояния больной фельдшер принял решение вернуться в психиатрическую больницу, хотя находился уже недалеко от хирургического стационара. На обратном пути больная скончалась, в приемный покой был доставлен труп. При оформлении карты фельдшер исказил факт смерти, наступившей в санитарной машине, указав в графе «диагноз» — «вызов к трупу». Таким образом, описанный случай представляет пример сочетания серии грубых тактических и лечебных ошибок, допущенных фельдшером СМП, повлекших тяжелые последствия для больной:
а) госпитализация из приемного покоя нетранспортабельной больной без согласования со старшим врачом диспетчерской;
б) нарушение порядка госпитализации больных в ближайший стационар при ухудшении состояния или наступления клинической смерти в машине СМП;
в) неадекватное оказание экстренной помощи больной при геморрагическом шоке;
г) нарушение правил оформления медицинской документации.

Перечень ситуаций, при которых наиболее часто встречаются диагностические и тактические ошибки:
а) внезапные заболевания и несчастные случаи, возникшие на улице, производстве, в общественных местах;
б) впервые возникшие приступу и припадки;
в) сомнительные случаи, когда диагноз не ясен;
г) жизнеопасные осложнения, возникшие у больных в санитарной машине;
с) криминальные и социально опасные случаи;
ж) заболевания у детей до трех месяцев жизни;
з) перетранспортировка больных из одного медицинского учреждения в другое.

Заболевания и состояния, пои которых наиболее часто встречаются диагностические и тактические ошибки
1) инфаркт миокарда;
2) кардиалгии различного генеза наиболе часто — остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника);
3) нейроциркуляторная дистопия (НЦД);
4) тромбоэмболия легочной артерии;
5) коматозные состояния;
6) субарахноидальные кровоизлияния;
7) преходящие нарушения мозгового крообращения;
8) субдуральная гематома;
9) гастродуоденальные кровотечения;
10) острая непроходимость кишечника;
11) острый аппендицит (в первые часы заболевания);
12) ущемленные грыжи живота (особенно паховой области);
13) внематочная беременность;
14) нефропатия, эклампсия беременных;
15) менингококцемия у детей;
16) отогенный менингит;
17) пищевая токсикоинфекция;
18) медикаментозные отравления;
19) алкогольное опьянение;
20) переломы шейки бедра;
21) переломы костей таза;
22) переломы костей основания черепа;
23) клиническая смерть;
24) пневмонии.

Частота и виды тактических ошибок

Данные о частоте и характере тактических ошибок врачей и фельдшеров Челябинской станции скорой медицинской помощи, полученные при анализе материалов лечебно-контрольной комиссии, свидетельствуют о том, что из всех разобранных дефектов более 30 % приходится на тактические ошибки (в т. ч. и с летальными исходами), тогда как удельный вес диагностических ошибок не превышает 10-12 %. Дело в том, что тактические ошибки сами по себе (в «чистом» виде) встречаются редко (6 %). Обычно же они сочетаются с диагностическими дефектами (94 %), отходя как бы на второй план и создавая видимость благополучия в отношении тактической грамотности медицинского персонала. Это обстоятельство, возможно, и является одной из причин недооценки значения тактики. Несостоятельность такой позиции становится очевидной при анализе тактических ошибок по причинам и видам.
Таким образом, данные таблицы, еще раз подтверждая актуальность темы настоящей работы, акцентируют внимание медицинских работников, в том числе и организаторов СМП, на первопричинах и характере тактических ошибок, выбрать правильное направление по их сокращению.

Распределение тактических ошибок врачей и фельдшеров СМП по причинам и видам, %

Дефекты в оформлении медицинской документации непосредственно не относятся к категории тактических ошибок, но находятся с ними в телесной взаимосвязи. Встречается немало случаев, когда они невольно отражают допущенные тактические ошибки или становятся источниками их происхождения, а также причиной дисциплинарной или даже юридической ответственности медицинского работника. Последняя обусловлена тем, что любая медицинская документальная форма, и прежде всего карта вызова СМП (приравненная к истории болезни), является юридическим документом.

Пример 2. Фельдшер скорой помощи, осуществивший госпитализацию больной О., 50 лет, с диагнозом «ИБС. Нестабильная стенокардия», предложил ей транспортировку на носилках, но не зафиксировал отказ и подпись больной в карте вызова и направительном листе. Подъехав к больнице, повел ее пешком в приемный покой, где больная внезапно упала и скончалась от инфаркта миокарда. Родственники больной обвинили фельдшера в ее смерти и написали в прокуратуру жалобу, в которой утверждали, что они настаивали на транспортировке на носилках, но фельдшер не выполнил этого требования. Конфликтная ситуация на вызове также не была отражена в карте вызова. После рассмотрения дела в прокуратуре материалы дела были переданы администрации СМП для наложения строгого дисциплинарного взыскания на фельдшера за грубую тактическую ошибку с тяжелыми последствиями для больной и грубые нарушения правил оформления медицинской документации.

Нередко качество заполнения медицинской документации отражает уровень профессиональных и деловых качеств медработника.

Пример 3. Но фельдшера СМП, выезжавшего к трупу больной П., 80 лет, страдавшей хронической ИБС и гипертонической болезнью, поступила жалоба, где родственники обвиняли его в неоказании медицинской помощи матери, которую, по их утверждению, фельдшер застал еще живой. Опровергнуть такое обвинение было трудно, так как в карте вызова не оказалось полноценного описания достоверных признаков биологической смерти. Кроме того, была допущена грубая ошибка в описании величины и формы зрачков, их реакции на свет. Только по результатам патологоанатомического вскрытия и после тщательного клинического разбора на ЛКК удалось подтвердить, что больная погибла до приезда бригады СМП.

Как уже говорилось, погрешности в заполнении медицинской документации не только отражают допущенные лечебно-диагностические и тактические ошибки медицинского персонала (когда, например, истории болезни или карта вызова составлены постфактум), но могут стать источником их происхождения. Документальная погрешность может привести к клинической или тактической ошибкам и различным видам ответственности не только того врача, который ее допустил, но и повлечь ошибки других врачей как внутри данного этапа (например, при повторном вызове СМП), так и на других, соприкасающихся медицинских этапах (поликлиника, стационар) в результате нарушения принципа преемственности в оказании экстренной медицинской помощи.
Часто источником происхождения лечебно-диагностических и тактических ошибок является некачественно заполненная врачом или фельдшером СМП карта вызова. Написание этого документа органически связано с лечебно-диагностическим процессом и отражает клиническое мышление врача, его профессиональный уровень, качество и эффективность медицинской помощи. Как правило, написание истории болезни (карты вызова) предшествует диагностике и выработке программы действий или осуществляется по ходу дела. При этом важнейшим ключевым моментом, определяющим результативность оказания экстренной помощи в любых условиях, является соблюдение т. н. триединого принципа (как при написании карты вызова, так и при осуществлении лечебных мероприятий): «диагноз должен соответствовать клиническим данным, а лечение и тактика — диагнозу». Практический опыт и психология врача заставляют далее действовать его как по закону — обратной связи: «как записано, так и поступаю!». Но даже при соблюдении триединого принципа (как показывают наблюдения) нередко возникают диагностические и тактические ошибки вследствие погрешностей в сборе анамнеза, объективного осмотра больного или неправильной оценки врачом полученных клинических данных и (или) результатов дополнительного обследования. Но наиболее частым источником врачебных ошибок карты вызова становится несоблюдение триединого принципа, когда нарушается логическая связь (в записях и при осуществлении лечебно-тактических мероприятий) между компонентами: «клинические данные — диагноз — тактика» (в среднем до 27 % от всех причин происхождения диагностических и тактических ошибок, по данным анализа работы СМП).

Пример 4. Врач СМП у больного К., 63 лет, при наличии ангинозного приступа длительностью около 1 ч (раньше бывали ли такие приступы — не отмечено), усилении и учащении болей в области сердца (указанных в карте вызова), диагностировал стенокардию покоя, расценил состояние как удовлетворительное, ввел внутримышечно Анальгин 2,0, Димедрол 1,0 и при госпитализации больного доставил его пешком из машины в приемный покой, где больной скончался от инфаркта миокарда. Здесь формально были соблюдены вышеуказанные принципы и требования к заполнению карты вызова и в соответствии с поставленным диагнозом осуществлена транспортировка больного пешком. Причинами же диагностической и тактической ошибки оказались недооценка полученных клинических данных и непродуманная формулировка диагноза (нарушение логической связи между компонентами «клинические данные — диагноз», которые можно было учесть при вдумчивом написании карты вызова).

Принципы и методология экспертной оценки тактических ошибок

Хотя тактические ошибки медицинского персонала СМП чаще встречаются не в «чистом» виде, а в сочетании с диагностическими и другими дефектами, однако из-за различий между ними по существу содержания и частоте, а также в силу особого значения, которое придается тактике на догоспитальном этапе, их методологически более правильно рассматривать и оценивать отдельно (там, где это возможно).
В основе экспертной оценки диагностических и тактических ошибок лежат общие принципы. Эксперт устанавливает прежде всего факт допущенной ошибки, далее определяется ее вид, характер («грубая», «негрубая») с последствиями для больного или без них (развитие осложнений, их тяжесть, угроза инвалидизации, благополучный или летальный исход). При этом рекомендуется использовать Стандарты скорой медицинской помощи, регламентирующие объем обследования, лечения и тактики с учетом профиля бригады (линейная, специализированная, БИТ).
При оценке причин происхождения тактических ошибок эксперт должен учитывать наличие объективных трудностей и обстоятельств, которые могли воспрепятствовать принятию правильного решения: неполноценность знаний в вопросах тактики вновь поступившего работника, особенно в период прохождения им испытательного срока, интернатуры; недостаточный стаж самостоятельной работы в линейной бригаде (для фельдшера); конфликтная ситуация на вызове; организационно-технические причины, не зависящие от данного медицинского работника (ошибочные рекомендации старшего врача или диспетчера; неисправность санитарного транспорта, рации, медицинской аппаратуры; необеспечение соответствующими инструментами и учебно-методическими пособиями).
В то же время нужно иметь в виду, что принятие правильного тактического решения в условиях скорой помощи в значительно меньшей степени, чем процесс диагностики, зависит от таких факторов, как отсутствие всеобъемлющей информации по данному заболеванию из-за трудностей сбора анамнеза (нарушение сознания и другие причины), ограничения времени и условий для детального осмотра и наблюдения за больным в динамике, отсутствия необходимой диагностической аппаратуры. Так, если при коме неясной этиологии или отравлении неизвестным ядом линейная бригада не в состоянии установить точный диагноз, то это обстоятельство не должно быть причиной колебаний или помехой для правильных тактических решений: проведения постсиндромной терапии, детоксикации и госпитализации больного с соблюдением правил транспортировки или вызова специализированной бригады по показаниям. Даже врачебный опыт не является в тактических вопросах столь важным фактором, как при установлении правильного диагноза.
Медицинскому работнику СМП достаточно усвоить и выполнять тактические правила, принципы или сформулированные на их основе инструктивные рекомендации и распоряжения, вполне доступные для понимания и исполнения врачу или фельдшеру практически с любым опытом работы на СМП, прошедшему соответствующую стажировку и инструктаж.
Из всего сказанного следует, что круг т. н. объективных факторов, которые могли бы оправдать врача или фельдшера, допустившего тактическую ошибку, значительно уже (по сравнению с диагностикой). Тем более что в ряду причин происхождения тактических дефектов преобладают дисциплинарные нарушения. Поэтому и подход эксперта к оценке тактических дефектов должен быть иным, более строгим. Среди немногих оправдывающих обстоятельств в этих случаях заслуживают внимания следующие:
• недостаточный стаж самостоятельной работы для фельдшера;
• неполноценность знаний вопросов тактики медработника, чаще у вновь поступающих, в период стажировки или прохождения интернатуры;
• организационные причины (когда ошибка произошла вследствие дефектов работы других этапов и служб СМП).
Экспертная оценка случая проводится с учетом всех вышеизложенных моментов. Определение мер воздействия и профилактики ошибок зависит от сочетания тактических, диагностических и других дефектов, а также от тяжести осложнений и других последствий, возникших у данного больного в результате допущенных ошибок. В сложных и конфликтных случаях заключение врача-эксперта или группы экспертов, назначенных главным врачом СМП или ЦРБ, подлежит утверждению на лечебно-контрольной комиссии (ЛКК). При этом проводится клинический разбор и выносится соответствующее решение, включающее:
а) оценку дефекта: грубый, не грубый;
б) с последствиями, без последствий для больного;
в) меры воздействия: дисциплинарное взыскание, сдача зачета по определенному разделу тактики или клинической медицины;
г) направление на курсы усовершенствования, продление стажировки и т. д.
д) оценку профессионального уровня медработника и решение о ходатайстве перед аттестационной комиссией органа здравоохранения о соответствии занимаемой должности.

Поэтапный принцип выявления и устранения дефектов и их причин в лечебно-диагностическом процессе (ЛДП)

Поэтапный принцип вытекает из особенностей организационной структуры станции скорой медицинской помощи, определяющей этапность в построении лечебно-диагностического процесса. Отдельные звенья (этапы) ЛДП можно схематически представить следующим образом:
а) группа должностных лиц, непосредственно отвечающих за организацию ЛДП (зав. подразделением СМП, начмед, старший фельдшер, старшие специалисты спецбригад, если они есть);
б) диспетчерская служба;
в) службы обеспечения: аптека, служба заправки медицинских ящиков, кислородных баллонов, автоклавирования, технические службы по ремонту медицинского оборудования, по технике безопасности;
г) выездные бригады.
Таким образом, вся цепочка ЛДП замыкается на выездной бригаде, и это понятно, так как именно она является основной структурной единицей СМП, непосредственно осуществляющей лечебный процесс. Естественно, что наибольшее количество дефектов в лечебной работе приходится на этот важнейший этап.
Но было бы несправедливо и вредно для дела при разборе причин происхождения диагностических и тактических ошибок весь акцент делать целиком на враче или фельдшере, снимая ответственность с других этапов. Факты свидетельствуют о том, что такими причинами могут быть не только недостаточные знания или недисциплинированность медицинского персонала выездных бригад, но и дефекты в работе других этапов (в частности, звеньев «а» и «б» — более чем в 25 % случаев).
Очевидно, что поэтапный принцип выявления и устранения причин диагностических и тактических ошибок должен быть положен (вместе с другими принципами) в основу их анализа, экспертной оценки, разбора на ЛКК и конференциях с участием всех заинтересованных лиц тех этапов, на которых выявлены дефекты.

Ключевые слова: медицинские ошибки, скорая медицинская помощь, тактика ведения неотложного больного.

Источник: Журнал «Врач скорой помощи» 11/2017 (стр. 62-74)

Источник

Научная электронная библиотека

Стародубов В И, Калининская А А, Дзугаев К Г, Стрючков В В,

8.4. Неотложная медицинская помощь в деятельности общих врачебных практик на селе

Негативное влияние на обеспечение сельских граждан скорой медицинской помощью оказывают особенности проживания в сельской местности: значительная территориальная протяженность сельских районов, малая плотность населения, большое число мелких населенных пунктов при их удаленности от основных лечебно-профилактических учреждений, отсутствие коммуникаций и связи, плохое материально-техническое оснащение, в том числе транспортом.

Догоспитальный этап скорой медицинской помощи в сельской местности оказывается, начиная с фельдшерско-акушерского пункта, сельских врачебных амбулаторий или общих врачебных практик и службой скорой или неотложной медицинской помощи (СМП, НМП).

Со времени создания служб скорой и неотложной медицинской помощи в их работе постоянно накапливалось значительное количество проблем, которые разрешались очередной реорганизацией службы.

Дефиниция «неотложная медицинская помощь» была введена как условное обозначение новой службы для отличия от службы скорой медицинской помощи (СМП). После передачи в 30-40-е годах всей (уличной и квартирной) экстренной медицинской помощи станциям СМП, для больных с заболеваниями, не представляющими опасности для жизни, были организованы пункты медицинской помощи на дому, за которыми закрепилось название «неотложная медицинская помощь» (НМП). В дальнейшем с периодичность в 10-15 лет в стране происходило объединение и разъединение этих служб. При этом раздельно дефиниции «скорая» и «неотложная» медицинская помощь за более чем 80 лет укоренились, как у организаторов здравоохранения, так и среди населения.

Приказ Минздрава СССР № 404 от 20.05.1988 г. «О мерах по дальнейшему совершенствованию скорой медицинской помощи населению» в очередной раз определил разъединение скорой и неотложной медицинской помощи, при этом «неотложка» была определена, как пункт (отделение) медицинской помощи на дому. С выходом этого приказа дефиниция «неотложная медицинская помощь» была упразднена, но на наш взгляд, неоправданно, так как она вполне четко определяет разницу в организации этих служб.

Приказом МЗ СССР № 404 от 20.05.1988 г. была отменена дефиниция «неотложная медицинская помощь», однако по своей сути в ряде территорий существует раздельная организация служб скорой и неотложной медицинской помощи. При этом СМП берет на себя все вызовы с улицы и общественных мест, а также вызовы из квартир больным с жизнеопасными состояниями, нуждающимися в экстренной помощи специалистов (подозрение на инфаркт миокарда и др.).

На неотложную медицинскую помощь возлагается выполнение следующих функций: оказание неотложной медицинской помощи прикрепленному населению при острых и обострениях хронических заболеваний; обеспечение по показаниям вызова бригады скорой медицинской помощи; обеспечение преемственности с участковыми врачами и врачами специалистами; своевременное оповещение службы санитарно-эпидемиологического надзора о случаях впервые выявленных инфекционных заболеваний.

В ряде субъектов РФ в настоящее время накоплен положительный опыт раздельной работы служб скорой и неотложной медицинской помощи. Организация раздельной службы СМП и НМП при поликлиниках позволяет реально осуществлять четкую преемственность НМП с амбулаторным звеном.

Проведенное нами исследование показало, что стоимость одного вызова бригады неотложной медицинской помощи на базе амбулаторно-поликлинического учреждения почти в 2,0 раза меньше стоимости одного вызова фельдшерской или врачебной общепрофильной бригад СМП. При этом стоимость врачебных общепрофильных и фельдшерских бригад СМП отличается незначительно.

Определенные приказом Минздрава СССР № 404 от 20 мая 1988 г. меры по передаче неотложной медицинской помощи амбулаторно-поликлинической службе так и остались повсеместно не выполненными, хотя с момента принятия приказа прошло более 20 лет.

Невыполнение приказа в определенной мере связано с имеющими место разными источниками финансирования СМП (из бюджета) и амбулаторно-поликлинической помощи (из ОМС и бюджета), что вносит определенные трудности в решение организационных задач построения службы. Кроме того, работники службы СМП имеют определенные социальные льготы, которые не распространяются на амбулаторно-поликлинические учреждения. Все вышесказанное осложняет построение службы СМП на догоспитальном этапе.

В организации работы СМП в нашей стране имеется много недостатков и нерешенных задач. Плохо организована преемственность в работе СМП и амбулаторно-поликлинического звена, что приводит к необоснованному увеличению нагрузки на СМП. Как правило, активные вызовы СМП не передаются в территориальные поликлиники.

Велики непроизводительные затраты СМП. Важнейшим фактором, обуславливающим рост потребности в экстренной помощи, является ослабление профилактической направленности первичной медицинской помощи, хронизация течения заболеваний. При этом СМП подменяет обязанности амбулаторно-поликлинической службы по оказанию медицинской помощи на дому. Зачастую необоснованны затраты времени СМП на транспортировку больных, при этом выезды к больным, нуждающимся в экстренной помощи выполняются не своевременно.

Скорая медицинская помощь является высокозатратным сегментом здравоохранения. В структуре расходов на оказание медицинской помощи населению на СМП на догоспитальном этапе приходится около 7 % расходов на здравоохранение (Стародубов В.И., Калининская А.А., и др.2007).

В сельской местности Российской Федерации в 2010 г. насчитывалось 2626 амбулаторно-поликлинических учреждений. Большой радиус сельского врачебного участка определяет преобладание маломощных учреждений здравоохранения. Помощь сельским жителям оказывается в 340 сельских врачебных амбулаториях и 37591 ФАПах; скорую медицинскую помощь оказывают 1153 станций (отделений) СМП.

В 2010 г. в Российской Федерации скорая медицинская при выездах была оказана 9,5 млн. сельских жителей. Частота вызовов СМП сельскому населению в течение 1995-2010 гг. увеличилась с 152,8 до 157,7 вызова на 1000 сельского населения. Для городского населения частота вызовов возросла с 375,6 до 399,7 на 1000 городского населения.

В силу низкой плотности населения в отдельных территориях РФ скорая медицинская помощь сельскому населению на уровне непунктовых селений весьма затруднительна и зачастую оказывается на ФАПах.

Проведенная паспортизация ЛПУ в ряде субъектов РФ (Республике Коми, Ивановской области, Чувашской республике, Ростовской, Омской, Саратовской областях и Еврейской автономной области) показало, что 9,0 % ФАПов имели дороги непроходимые или плохо проходимые в осенне-зимний период. Транспортом были обеспечены только 0,1 % ФАПов. В течение года не были укомплектованы средним медицинским персоналом 2,5 % ФАПов.

Неотложная медицинская помощь на селе оказывается также на уровне сельских врачебных амбулаторий. Изучение показало, что не имели своего транспорта 14,2 % и еще в 6,6 % СВА в течение полгода транспорт был не на ходу в связи с отсутствием денег на эксплуатацию (бензин, автозапчасти). Автобусное сообщение с районным центром в течение года имели только 95,2 % СВА и не имели сообщение с центральной районной больницей (районной больницей) (ЦРБ, РБ) в осеннее-весенний период 1,4 % СВА. Не были укомплектованы врачами в течение года 14,5 % СВА и в течение полгода – 3,5 %. Проведенный анализ свидетельствует о том, что организация скорой медицинской помощи сельских районов весьма проблематична. Первая медицинская неотложная помощь оказывается в основном фельдшером.

Догоспитальный этап экстренной помощи, кроме участковой сети, СВА и ФАП, представлен отделением СМП. Отделение непосредственно подчинено главному врачу района. В его составе фельдшерский диспетчерский круглосуточный пост (оперативный отдел) и выездные фельдшерские бригады.

Как правило, прием вызовов из сельских населенных пунктов осуществляется через сельских медицинских работников, а также при их отсутствии (отпуск, болезнь, кратковременный выезд, учеба) и из ряда деревень и поселков, расположенных ближе на путях эвакуации к райцентру, непосредственно от населения. Данный принцип и перечень деревень и поселков, из которых население имеет право вызова бригады СМП, минуя сельского медицинского работника, обычно закреплен в положении СМП, утвержденном главой администрации района.

Оказание СМП в сельских районах в основном осуществляется отделениями СМП при ЦРБ или станциями СМП в городе, а также отделениями или пунктами СМП при участковых или поселковых больницах. Однако, подобные отделения и пункты СМП, как правило, мало загружены, при низкой мобильности, ряд из них не является круглосуточно функционирующими, они выполняют много несвойственных функций.

Централизация, вместе с тем, вступает в противоречие со временем от вызова до оказания помощи больному или пострадавшему. В условиях сельской местности данное время может достигать нескольких часов. Возможно, сокращение времени доезда до точки вызова в сельской местности за счет создания на селе (периферии района) подстанций или филиалов СМП. При этом возникает противоречие, так как увеличение подстанций или филиалов ведет к уменьшению их загруженности.

В тоже время выезды врачей специалистов или дежурного врача ЦРБ на экстренный вызов создают проблему «оголения» госпитального этапа медицинской помощи.

Станции скорой медицинской помощи в условиях сельской местности, как и в городской, подразделяется на категории в зависимости от числа выездов в год. В сельских муниципальных образованиях (МО) – это в основном станции третьей и четвертой категории, обслуживающие соответственно от 25 тыс. до 50 тыс. и от 10 тыс. до 25 тыс. вызовов в год. Как правило, в сельском МО, основной структурно-функциональной единицей отделения скорой медицинской помощи является фельдшерская бригада, включающая в свой состав 2-х фельдшеров, санитара и водителя и оказывающая необходимую медицинскую помощь в пределах компетенции, определенной отраслевыми нормами, правилами и стандартами для фельдшерского персонала по оказанию СМП. Состав и структуру бригады утверждает руководитель станции (отделения) скорой медицинской помощи.

На должность фельдшера выездной бригады скорой медицинской помощи назначается специалист со средним медицинским образованием по специальности «лечебное дело», имеющий диплом и соответствующий сертификат. На должность фельдшера (медицинской сестры) по приему и передаче вызовов станции (отделения) скорой медицинской помощи назначается специалист со средним медицинским образованием по специальности «лечебное дело» или «сестринское дело» имеющий диплом и соответствующий сертификат.

Обязанности и права фельдшера выездной бригады скорой медицинской помощи и фельдшера (медицинской сестры) по приему передачи вызовов станции (отделения) скорой медицинской помощи, а также их ответственность регламентированы приказом Минздрава России от 26.03.99. № 100 «О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению Российской Федерации».

В ряде территорий накоплен положительный опыт работы по организации скорой и неотложной медицинской помощи жителям села.

Так, неотложную медицинскую помощь к сельскому населению приближает создание на базе участковых больниц и сельских врачебных амбулаторий филиалов (отделений) скорой и неотложной медицинской помощи с круглосуточным закреплением за ним санитарного транспорта. Активно проводилась работа в этом направлении в Кировской, Саратовской, Челябинской, Пензенской областях, Чувашской республике и др., где была проведена реорганизация участковых больниц и за счет освободившихся больничных коек организованы отделения неотложной медицинской помощи на базе сельских врачебных амбулаторий. Проведенные преобразования позволили более экономично и эффективно использовать ресурсы здравоохранения, при этом, не снижая доступности экстренной медицинской помощи жителям села.

За последние годы в большинстве субъектах РФ стала активно развиваться общая врачебная практика. За последние 10 лет число врачей общей практики в РФ увеличилось, и обеспеченность ВОП в 2010 г. составила 0,55 на 10 тыс. населения. Однако остался не решенным вопрос дифференцированной оплаты труда ВОП. На селе ВОП зачастую оказывают НМП больным на дому, в том числе вне рабочего времени. Эти объемы работы следует учитывать в оплате труда ВОП.

В процессе исследовательской работы нами были изучены объемы работы СМП в пилотном сельском МО Самарской области с численностью населения 60 тыс. Экспертным путем выявлены необоснованные вызовы СМП, которые возможно передать службе НМП или общей врачебной практике.

Экспертиза проводилась специально созданной экспертной комиссией. В состав комиссии входили главный врач станции СМП, заместитель главного врача станции СМП, заведующий подстанцией, врачи СМП, врачи специалисты поликлиники. В основу экспертных оценок был положен метод коллективной работы экспертов (Шмерлинг Д.С. и др.,1977). Использовались экспертные оценки, относящиеся к классу однотуровых экспертиз по методике «мозговой атаки» (Шиган Е.Н., 1986). Эксперты оценивали обоснованность вызовов СМП, определяли в каком виде медицинской помощи нуждался больной: в скорой медицинской помощи, неотложной или в медицинской помощи не нуждался.

Метод экспертных оценок использовался в сочетании с моментными наблюдениями (Логинова Е.А., 1987) адаптированными для современных условий. Для расчета объема репрезентативной выборочной совокупности использовалась формула (Мерков А.М., Поляков Л.Е., 1974). Статистической обработке подвергнуто 2400 карт экспертной оценки обоснованности вызова скорой помощи.

Эксперты при проведении экспертных оценок руководствовались разработанными нами показаниями к вызову неотложной медицинской помощи, квалификационной характеристикой ВОП/СВ, которая была утверждена Минздравом РФ № 237 от 26 марта 1992 г. «О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу ВОП/СВ» и положением об организации деятельности ВОП/СВ (Приказ Минздрава РФ № 350 от 20 ноября 2002 г. «О совершенствование амбулаторно-поликлинической помощи населению Российской Федерации»).

Частота обращений за СМП в пилотном сельском муниципальном образовании по отчетным данным (2008 г.) составила 210,57 на 1000 населения, в том числе по поводу несчастных случаев, внезапных заболеваниях и состояний – 208,2 ‰, в связи с родами и патологии беременности – 0,02 ‰, с перевозкой больных, рожениц и родильниц – 2,35 ‰. Безрезультатные вызовы составили 8,76 ‰.

Число лиц, которым оказана медицинская помощь при выездах бригадами СМП составила 211,96 на 1000 населения, в том числе фельдшерски-
ми – 175,36 ‰ и бригадами интенсивной терапии – 36,6 ‰.

Проведенное нами специальное выборочное исследование включала анализ структуры вызовов СМП в зависимости от диагноза и возраста обратившегося за СМП, а также экспертизу обоснованности вызовов СМП.

Анализ показал, что больше половины (50,5 %) вызовов СМП поступило от лица в возрасте 60 лет и старше, на возрастную группу 50-59 лет приходилось 10,5 % вызовов, в 40-49 лет – 10,3 %, в 30-39 лет – 8,0 %, в 19-29 лет – 6,9 % и др.

По классам болезней вызовы СМП на первом месте были болезни системы кровообращения (33,0 %), на втором месте – болезни органов дыхания (24,5 %), на третьем – травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (9,9 %), на четвертом – болезни нервной системы (7,7 %). Последующие места занимали психические расстройства и расстройства поведения (6,1 %), болезни органов пищеварения (5,3 %), новообразования (3,5 %) и др. На эти 7 классов болезней приходилось 90,0 % вызовов СМП по поводу заболеваний.

Экспертами было установлено, что 48,9 % вызовов СМП по поводу заболеваний были обоснованными, из них 42,0 % вызовов могли быть обслужены фельдшерскими бригадами, 6,6 % – врачебными (общепрофильными), 0,2 % – специализированными бригадами и 0,1 % – бригадами интенсивной терапии (БИТ).

Необоснованными, по мнению экспертов, были 51,1 % вызовов СМП, в том числе 49,4 % нуждались в неотложной медицинской помощи, которую могли выполнить врачи НМП или врачи общей практики/семейные врачи и 1,7 % вызовов требовали медицинской помощи врача-специалиста поликлиники. Ложные вызовы составили 0,2 % от общего числа вызовов.

Вызовы СМП, переданные экспертами для обслуживания НМП или ВОП/СВ, были подвергнуты углубленному анализу.

Проведенный анализ показал, что 46,8 % необоснованных вызовов СМП, которые могли быть переданы ВОП/СВ, приходились на рабочие часы поликлиники. Доля вызовов в нерабочее время и переданные экспертами НМП составили 53,2 %, в том числе 36,6 % вызовов могли быть выполнены в нерабочее часы будних дней и 16,6 % – в выходные и праздничные дни.

На нерабочее время поликлиники приходилось 62,5 % необоснованных вызовов, переданных экспертами, НМП по поводу болезней нервной системы, 60 % вызовов в связи с болезнями кожи и подкожной клетчатки; 57,6 % – по поводу болезней органов дыхания, 54,3 % – в связи с психическими расстройствами и расстройствами поведения, 53,3 % – с травмами, отравлениями и некоторыми другими воздействиями внешних причин, 52,6 % – по поводу болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани и др. (табл. 8.12).

Число вызовов скорой медицинской помощи, переданных экспертами НМП или врачу общей практики (семейному врачу) в рабочее и нерабочее время поликлиники по классам болезней (в % к итогу)

Наименование классов болезней

Код по МКБ-Х пересмотра

Вызовы,
переданные
экспертами
НМП или
ВОП/СВ

Источник