тройничный нерв и опухоль головного мозга
Воспаление тройничного нерва
Тройничный нерв представляет собой узел, из которого образуются три «ветви», выходящие непосредственно из ствола головного мозга. Три «ветви» достигают непосредственно лица человека, снабжая его нервами и связывая с центральной нервной системой.
Тройничный нерв выходит из черепа через три различных отверстия. Первая «ветка» выходит через симметричные точки, которые находятся немного выше бровей человека (так называемый глазной отросток). Вторая, выходя, проходит по обеим сторонам носа (чуть ниже области глаз и близко к щекам) и поэтому называется верхнечелюстной, третья «ветвь» выходит в области нижней челюсти (нижнечелюстная) по направлению от уголков рта к его центру.
При воспалении различных отростков тройничного нерва наблюдаются боли, локализированные в различных местах лица. При воспалении первой «ветви» боль возникает выше или ниже надбровного дуги, в области лба и в передней части височной области головы. При воспалении второй и третьей «ветки» тройничного нерва боли возникают соответственно в верхней и нижней челюстях, что, в свою очередь, становится причиной сильнейшей зубной боли.
Далее мы расскажем о видах невралгии, причинах возникновения и способах лечения. Но если вы прямо сейчас испытываете нестерпимую боль, запишитесь к нам на прием. Во время записи сообщите администратору о том, что вам нужна экстренная помощь, вам подберут ближайшее время для приема. Запись к стоматологу ведется по телефону 8 (495) 033-00-63 или через форму записи онлайн.
Виды невралгии тройничного нерва
Невралгия тройничного нерва подразделяется на два вида. Первый – так называемая истинная невралгия тройничного нерва – представляет собой целостное заболевание, вызванное в большинстве случаев сдавливанием нерва или нарушением кровоснабжения. Второй вид – вторичная невралгия тройничного нерва – является симптомом общего заболевания организма. Это может быть опухоль или серьезное инфекционное заболевание.
В большинстве случаев врачи диагностируют воспаление одного из отростков тройничного нерва, но в некоторых ситуациях случается воспаление сразу двух или трех отростков. Воспаление может поразить как одну сторону лица, так и обе, причем в различном сочетании.
Причины воспаления тройничного нерва
Врачи полагают, что основная причина воспаления тройничного нерва – сдавливание его либо внутри черепной коробки, либо вне её. Внутри черепа тройничный нерв может быть сдавлен в результате образования опухолей, в большинстве случаев возникающих как следствие каких-либо травм головы.
Также довольно распространенной причиной воспаления тройничного нерва является внутреннее венозное или артериальное смещение.
Среди других причин невралгии тройничного нерва можно назвать:
Чаще всего воспалением тройничного нерва заболевают женщины в предпенсионном и пенсионном возрасте (обычно от пятидесяти до семидесяти лет). Если невралгия тройничного нерва диагностирована молодому человеку или девушке, то, скорее всего, её причиной является изменение артерий склеротического характера либо сильное расширение сосудов.
Как проявляется воспаление тройничного нерва
Главный симптом воспаления тройничного нерва – сильные боли, которые возникают в лицевой части. Боли действительно обладают мощной силой и стреляющим характером, поэтому пациенту очень тяжело спокойно переносить болевые приступы. Боль усиливается при совершении малейших действий мышцами лица и челюстями – зевании, пережевывании, смехе, проведении ежедневной гигиены полости рта. При этом чувствительность кожного покрова на воспаленной стороне лица снижается.
Очередной болевой приступ сопровождается быстрым расширением зрачков пациента и таким же стремительным сокращением мимических мышц. Может начаться повышенное слезоотделение.
Боли при невралгии тройничного нерва имеют сильный, но не постоянный характер. Боль возникает на несколько секунд и прерывается на некоторое время. Но если промежутки между болевыми приступами короткие, то создается впечатление, что боль носит постоянный характер.
Невралгия тройничного нерва опасна тем, что перерыв между приступами может составлять и несколько недель, а иногда даже и несколько месяцев. Но по истечении этого срока боль непременно возвращается. Долгий перерыв не означает, что заболевание прошло, поэтому если уже один раз вы заметили у себя симптомы невралгии, то необходимо незамедлительно обращаться к врачу.
Почему при воспалении тройничного нерва болят зубы
Как воспаление тройничного нерва связано с зубами? Связь здесь самая прямая. Во-первых, сильная боль во время приступов «отдает» в верхнюю либо нижнюю челюсти (в зависимости от того, какой отросток нерва воспален), а иногда и в обе челюсти. От этого возникает сильная и нестерпимая зубная боль.
Во-вторых, те нервы, которые находятся в верхних и нижних зубах и деснах, напрямую связаны с тройничным нервом. Второй отросток тройничного нерва иннервирует верхние зубы и десну, а третий, соответственно, нижнюю челюсть и десну.
Повредить тройничный нерв можно и при проведении ряда манипуляций с зубами. Неудачное удаление зубов или неграмотное проведенное пломбирование, хирургическое вмешательство в строение челюсти, окончившееся неудачно, и травмы могут стать причинами невралгии тройничного нерва.
Очень важно отличить воспаление тройничного нерва от других заболеваний полости рта, в частности пульпита – воспаления внутренних зубных тканей. Характерным признаком воспаления тройничного нерва является то, что, несмотря на сильную боль, не повышается чувствительность зубов при их контакте с холодными и горячими блюдами, а переохлаждение или нагревание не провоцирует начала нового болевого приступа. Острая чувствительность зубов является симптомом пульпита.
При повреждении тройничного нерва в области челюсти возникает острая зубная боль, боль в подбородке, ушах и иногда – в нижней губе. Боль может становиться все более интенсивной, и часто после приступа пациент продолжает чувствовать тупые болевые ощущения.
Лечение воспаления тройничного нерва
Первый этап лечения воспаления тройничного нерва – медикаментозный. Он направлен на снижение силы и частоты болевых ощущений у пациента. Чаще всего врачи прописывают пациенту, страдающему невралгией тройничного нерва, противосудорожные препараты. Также применяются успокаивающие средства.
Хороший лечебный эффект имеют физиотерапевтические процедуры, а также рассасывающая терапия для снятия воспалительного процесса. Далее врач может порекомендовать применение лазерного лечения, при котором лазер направляется накожно в области выхода отростков тройничного нерва из черепа.
Наша клиника расположена в одном здании с многопрофильной клиникой «Диамед на Щелковской», где для пациентов Стоматологии организованы особые условия получения физиотерапевтических процедур. Физиотерапевтический кабинет клиники оборудован современной аппаратурой, в том числе и лазерным физиотерапевтическим аппаратом, с помощью которого вы почувствуете облегчение уже после первой процедуры. Уйдет боль, вы сможете вернуться к нормальному питанию. Запишитесь на прием к стоматологу по телефону 8 (495) 033-00-63 или через форму записи онлайн. Врач поставит точный диагноз и направит вас на лечение.
Если вас сильно мучает боль, а к нам вы еще по каким-то причинам не записались, то её можно облегчить народными средствами. Возьмите одну столовую ложку тысячелистника, залейте стаканом кипятка, дайте настояться в течение одного часа и процедите. Настойку нужно принимать по одной столовой ложке перед едой три-четыре раза в день.
Невралгия тройничного нерва
Невралгия тройничного нерва (тригеминальная невралгия) – это очень распространенное заболевание. Оно проявляется сильными болями, а также сопутствующими нарушениями работы мимических и жевательных мышц, а также вегетативными проблемами. Поскольку оба тройничных нерва охватывают практически все лицо, боль может возникнуть в любой области.
Общая информация
Тройничный нерв состоит из чувствительных и двигательных волокон. Он берет начало в структурах головного мозга и делится на три ветви:
При невралгии поражается одна или несколько ветвей тройничного нерва, что и определяет основные симптомы патологии. Наиболее подвержены заболеванию люди после 45 лет, а женщины болеют чаще мужчин.
Причины возникновения
Причины невралгии тройничного нерва могут иметь разную природу:
Риск развития тригеминальной невралгии значительно повышается:
Симптомы
Со временем длительность каждого приступа невралгии увеличивается, а периоды затишья сокращаются вплоть до развития непрерывной ноющей боли.
Провоцирующим фактором выступает раздражение триггерных точек:
Человек нередко провоцирует приступ при выполнении гигиенических процедур (расчесывание волос, уход за полостью рта), при жевании, смехе, разговоре, зевоте и т.п.
В зависимости от места поражения боль захватывает:
Если поражение затронуло все три ветки или сам нерв до его разделения, боль распространяется на соответствующую половину лица целиком.
Болевые ощущения сопровождаются другим нарушениями чувствительности: онемением, чувством покалывания или ползанья мурашек. С пораженной стороны может отмечаться гиперакузия (повышенная слуховая чувствительность).
Поскольку тройничный нерв содержит не только чувствительные, но и двигательные пути передачи импульсов, при невралгии наблюдается соответствующая симптоматика:
Третья группа проявлений невралгии – это трофические нарушения. Они связаны с резким ухудшением кровообращения и оттока лимфы. Кожа становится сухой, начинает шелушиться, появляются морщины. Наблюдается локальное поседение и даже выпадение волос в пораженной области. Страдает не только волосистая часть головы, но и брови с ресницами. Нарушение кровоснабжения десен приводят к развитию пародонтоза. В момент приступа пациент отмечает слезотечение и слюнотечение, отечность тканей лица.
Постоянные спазмы мышечных волокон с больной стороны приводят к асимметрии лица: сужению глазной щели, опущению верхнего века и брови, перемещению уголка рта вверх со здоровой стороны или опущение с больной.
Сам пациент постепенно становится нервным и раздражительным, нередко ограничивает себя в еде, поскольку жевание может стать причинной очередного приступа.
Диагностика
Диагностикой невралгии тройничного нерва занимается врач невролог. Во время первого визита он тщательно опрашивает пациента, чтобы выяснить:
Базовый осмотр включает в себя оценку состояния кожи и мышц, выявление асимметрии и других характерных признаков, проверку качества рефлексов и кожной чувствительности.
Для подтверждения диагноза проводятся:
Лабораторная диагностика включает лишь общие исследования, позволяющие исключить другие причины болевых приступов, а также оценить состояние организма в целом (обычно назначается общий анализ крови и мочи, а также стандартный набор биохимических исследований крови). При подозрении на инфекционную природу заболевания проводятся тесты на выявления конкретных возбудителей или антител к ним.
Дополнительно назначаются консультации профильных специалистов: ЛОРа (при наличии признаков патологии носоглотки), нейрохирурга (при признаках опухоли или травмы), стоматолога.
Лечение невралгии тройничного нерва
Правильно подобранное лечение позволяет снизить частоту, интенсивность и длительность болевых волн, и в идеале добиться стойкой ремиссии.
Медикаментозное лечение
Тригеминальная невралгия требует комплексного лечения с использованием препаратов нескольких групп:
В обязательном порядке проводится лечение первопричины заболевания: устранение стоматологических проблем, прием препаратов для улучшения мозгового кровообращения и т.п.
Физиотерапия и другие немедикаментозные методики
Немедикаментозные методы хорошо дополняют лекарственную терапию и способствуют стабилизации состояния пациентов. В зависимости от состояния и сопутствующих заболеваний могут быть назначены:
Хирургическое лечение
Помощь хирургов незаменима, когда требуется устранить сдавление нерва. При наличии показаний проводятся:
Ряд операций направлен на снижение проводимости нервного волокна:
Осложнения
Без лечения тригеминальная невралгия постепенно прогрессирует. Со временем в одном из отделов мозга формируется патологический болевой очаг. В результате боль захватывает все лицо, провоцируется любым незначительным раздражителем и даже воспоминанием о приступе, а впоследствии приобретает постоянный характер. Вегетативно-трофические расстройства прогрессируют:
Ввиду постоянных болей у пациента нарушается сон и развивается выраженная депрессия. В тяжелых случаях больные могут покончить жизнь самоубийством.
Профилактика
Профилактика невралгии тройничного нерва – это комплекс несложных мер, значительно снижающих риск развития патологии. Врачи рекомендуют:
Лечение в клинике «Энергия здоровья»
Если Вас или Вашего родственника беспокоят сильные боли в той или иной части лица, неврологи клиники «Энергия здоровья» придут на помощь. Мы проведем полноценную диагностику для выявления причин патологии и назначим комплексное лечение. К Вашим услугам:
Преимущества клиники «Энергия здоровья»
Клиника «Энергия здоровья» – это многопрофильный медицинский центр, где каждому пациенту досутпны:
Невралгия тройничного нерва – это серьезная патология, которая может серьезно нарушить привычный образ жизни человека. Не позволяйте боли и страху завладеть Вашими мыслями, пройдите лечение в «Энергии здоровья».
Тройничный нерв и опухоль головного мозга
ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва
ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва
Опухоли ветвей тройничного нерва с экстракраниальным распространением
Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2013;77(6): 65-71
Ненашев Е. А., Кадашева А. Б. Опухоли ветвей тройничного нерва с экстракраниальным распространением. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2013;77(6):65-71.
Nenashev E A, Kadasheva A B. Tumors of the branches of the trigeminal nerve with extracranial spread. Zhurnal Voprosy Neirokhirurgii Imeni N.N. Burdenko. 2013;77(6):65-71.
ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва
ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва
ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва
Опухоли ветвей тройничного нерва с экстракраниальным распространением являются редкой патологией.
В современной литературе нам встретилось 62 наблюдения опухолей ветвей тройничного нерва с экстракраниальным распространением [22, 29, 31, 32, 34, 37, 39, 40, 46, 54, 61, 62]. В связи с редкостью патологии считаем целесообразным дать обзор литературы по данным опухолям вместе с интракраниальными опухолями тройничного нерва с акцентом на экстракраниальный компонент.
В современной нейрохирургии понятие «первичные опухоли тройничного нерва» обозначает новообразования, растущие из различных анатомических отделов тройничного нерва: корешка, узла и периферических ветвей. Первичные опухоли тройничного нерва в большинстве своем доброкачественные, медленно растущие опухоли оболочки нерва — невриномы и нейрофибромы. Гораздо реже встречаются такие гистологические виды, как невроцитома, невроглиома, ганглионевринома. По данным крупнейших мировых нейрохирургических центров, первичные опухоли тройничного нерва достаточно редки, составляя от 0,1 до 0,4% всех интракраниальных опухолей и от 1 до 8% всех интракраниальных образований, растущих из оболочек черепных нервов [9, 16, 23, 36, 45, 48, 50, 57, 63]. По данным Института нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, эти показатели составляют соответственно 0,3 и 5,8% [36]. Несмотря на редкость, шванномы тройничного нерва занимают второе место среди всех интракраниальных шванном после неврином VIII нерва. В свою очередь опухоли ветвей тройничного нерва представляют собой еще более редкую патологию, составляя от 5 до 11% всех опухолей тройничного нерва [36, 45, 50].
Заболевание часто поражает лиц наиболее трудоспособного возраста — от 30 до 50 лет [1, 22]. Большинство из доступных публикаций представлено единичными наблюдениями; при этом очевидно, что топографоанатомические разновидности опухолей ветвей тройничного нерва весьма вариабельны. Это обусловливает не только разнообразие клинических симптомокомплексов, но и, что более важно, закономерные трудности при выборе тактики хирургического лечения. Решение хирургических проблем, связанных с данной патологией, остается одной из важных задач современной нейрохирургии.
Классификация опухолей V нерва
История изучения опухолей тройничного нерва насчитывает почти 200 лет. Впервые невриному тройничного узла описал R. Smith в 1836 г. (цит. по [33]).
Особенности анатомического строения тройничного нерва обусловливают разнообразие топографических вариантов развивающихся из него опухолей. В истории нейрохирургии неоднократно предпринимались попытки классификации опухолей тройничного нерва. В большинстве классификаций принято деление данных опухолей на:
— опухоли постганглионарного корешка;
— опухоли гассерова узла;
— опухоли периферических ветвей.
Следует отметить, что во всех известных классификациях опухолей тройничного нерва не учитывались важнейшие для выбора хирургического доступа особенности топографии экстракраниального компонента исходя из преимущественного расположения опухоли при поражении нескольких анатомических зон.
Морфология
Первичные опухоли оболочек периферических нервов очень редки и в большинстве своем являются доброкачественными, медленно растущими образованиями. Согласно действующей гистологической классификации опухолей мягких тканей ВОЗ (2003) и классификации опухолей ЦНС ВОЗ (2007) [52], доброкачественные опухоли оболочек периферических нервов включают шванному, нейрофиброму и периневрому. Все имеющиеся данные в англоязычной литературе в основном касаются шванном тройничного нерва.
Шванномы, нейрофибромы, периневромы происходят из различных тканевых компонентов, в соответствии с их названием. Шванномы состоят из шванновских клеток, нейрофибромы представляют собой смесь шванновских клеток и фибробластов, а периневромы происходят из периневрия [18]. Микроскопически выделяют два типа гистоструктуры шванном. Тип Антони А представлен вытянутыми биполярными клетками с нечеткими границами и вытянутыми ядрами. Эти клетки формируют так называемые «палисадные структуры», представленные параллельно расположенными рядами ядер, которые чередуются с бесклеточными зонами волокнистого строения. Возникающая при этом картина получила название телец Верокаи. Структуры типа Антони В имеют ретикулярное строение; их образуют рыхло расположенные клетки с лимфоцитоподобными ядрами. Цитоплазма клеток оптически пустая за счет ксантоматоза, и в результате этого в структуре опухоли макроскопически выявляются вкрапления желтого цвета. Нейрофиброма гистологически отличается от невриномы прежде всего значительным количеством коллагеновых волокон и наличием фибробластов [3].
Каждый гистологический компонент доброкачественной опухоли периферических нервов как «основных» единиц ВОЗ, так и состоящих из более чем одного компонента, можно объективно идентифицировать с помощью иммуногистохимии и электронной микроскопии. При иммуногистохимии S100-протеин выявляет шванновские клетки, виментин — фибробласты, а эпителиальный мембранный антиген — периневральные клетки [18, 28]. Опухоли из оболочек периферических нервов чаще всего встречаются в области конечностей (73,8%). Далее по частоте встречаемости следуют: область головы и шеи, туловище, еще реже — толстая кишка и другие локализации [28]. Несмотря на сравнительно частое обнаружение митозов (до 24% случаев), опухоли из оболочек периферических нервов малигнизируются крайне редко [28].
Злокачественные опухоли оболочек периферических нервов
Злокачественным представителем группы опухолей из оболочек периферических нервов является опухоль, названная MPNST (malignant peripheral nerve sheath tumor), злокачественная опухоль из оболочек периферических нервов. Злокачественный аналог у неврином и нейрофибром общий — MPNST [14, 52].
Злокачественные шванномы тройничного нерва являются крайне редкой патологией ЦНС. В англоязычной литературе описано 18 случаев первично злокачественных шванном тройничного нерва и только один случай со злокачественным перерождением [5, 10, 13, 14, 19, 21, 26, 27, 35, 41—43, 58—60].
Злокачественные шванномы могут встречаться в рамках нейрофиброматоза I типа (НФ I). Однако корреляции между злокачественными опухолями оболочек тройничного нерва и НФ I нет, так как только у 1 из 18 пациентов был выявлен НФ I [10, 56]. Существует мнение, что данные опухоли могут возникать после радиотерапии на соответствующую область по поводу других заболеваний [11, 13, 20, 38].
Среднее время с момента появления симптомов заболевания до постановки диагноза составляет 2,8 мес [10]. Следует отметить, что приблизительно в 3 /.4 случаев злокачественные шванномы тройничного нерва развивались у мужчин со средним возрастом 47 лет (табл. 1) [10].
При МРТ и КТ четко дифференцировать злокачественную шванному тройничного нерва от доброкачественной невозможно. Диагноз можно заподозрить на основании быстрого роста опухоли и более ранней эрозии естественных отверстий основания черепа [56].
Учитывая редкость злокачественных шванном тройничного нерва, тактика лечения таких пациентов остается неясной. Лечение MPNST других периферических нервов заключается в максимальном удалении опухоли с последующей радиотерапией [10, 44, 56]. Лучевая терапия дает различные результаты, но часто это единственный метод в лечении таких пациентов, так как не всегда бывает возможным удалить опухоль тотально, особенно в тех случаях, когда опухоль инфильтрирует окружающие структуры. Химиотерапия применялась только у одного пациента после оперативного лечения и радиотерапии [44]. Метастазирование данных опухолей происходит по периневральным пространствам дистальнее и проксимальнее от опухоли. Также возможно метастазирование гематогенным путем в легкие и кости, что наблюдается в 33% случаев [8, 35, 56]. Около 50% злокачественных шванном рецидивируют [8]. Пятилетняя выживаемость, по данным разных авторов [17, 55], составляет от 37,6 до 65,7%.
Клиническая картина, диагностика, дифференциальный диагноз
В современной нейрохирургии понятие «первичные опухоли тройничного нерва» обозначает новообразования, растущие из различных анатомических отделов тройничного нерва: корешка, узла и периферических ветвей. Учитывая анатомические особенности, клинические проявления опухолей различных анатомических отделов тройничного нерва принципиально различаются: при поражении корешка доминируют проявления со стороны мостомозжечкового угла; при развитии опухоли в области гассерова узла — симптоматика поражения медиальных отделов средней черепной ямки, нарушение чувствительности в зоне иннервации, реже — прозопалгия; при поражении ветвей возникает наиболее полиморфная симптоматика, обусловленная экстра-, интракраниальным распространением опухоли [1, 2]. Среди такого разнообразия клинических симптомов можно выделить две основные группы: специфические (тригеминальные) и неспецифические. В первую группу входят такие симптомы, как онемение, парестезии, слабость жевательной мускулатуры, угнетение корнеального рефлекса и лицевые боли. Частота встречаемости этих симптомов при невриномах тройничного нерва очень вариабельна (табл. 2) [4].
Вторая группа симптомов значительно обширнее первой, в нее входят следующие, так называемые «неспецифические», симптомы: головная боль, недостаточность других черепных нервов, экзофтальм, снижение зрения, трофические нарушения роговицы, снижение слуха, серозный отит, ограничение открывания рта с девиацией нижней челюсти в сторону поражения, затруднение носового дыхания и носовое кровотечение, а также мозжечковая, пирамидная, пароксизмальная симптоматика и др.
Диагностика опухолей тройничного нерва включает сбор анамнеза, тщательный клинический осмотр, КТ и МРТ. Особое внимание при клиническом осмотре уделяется пальпации точек выхода ветвей тройничного нерва, исследованию чувствительности, функции жевательных мышц, корнеального, надбровного и нижнечелюстного рефлексов.
При КТ головного мозга невринома тройничного нерва имеет изо- или слегка гиперденсный сигнал. Также с помощью КТ в костном окне можно выявить важные рентгенологические признаки неврином тройничного нерва с экстракраниальным распространением: эрозию верхушки пирамиды и расширение естественных отверстий основания черепа (верхняя глазничная щель, овальное и круглое отверстия). При этом расширенные отверстия имеют ровные края.
МР-признаки неврином тройничного нерва: изоинтенсивный сигнал в T1WI; гиперинтенсивный, гетерогенный сигнал в T2WI и FLAIR; интенсивное, гетерогенное накопление контрастного вещества [47]. Церебральная ангиография проводится относительно редко, в основном при больших невриномах. Чаще всего опухоль не имеет богатого кровоснабжения.
Дифференциальную диагностику следует проводить с менингиомами, метастазами, гемангиоперицитомами, хордомами, хондромами, вестибулярными шванномами и другими опухолями головного мозга.
Менингиомы кавернозного синуса по клинической картине могут напоминать опухоли тройничного нерва. Наиболее частыми симптомами манифестации менингиом этой локализации является недостаточность III, IV и VI черепных нервов, могут также возникать лицевые боли. При МРТ в T1WI менингиомы выглядят как изо- или слабо гипоинтенсивные образования. На МРТ в T2WI опухоль имеет вариабельный по интенсивности сигнал: от изоинтенсивного до умеренно гиперинтенсивного относительно вещества мозга. Отличительными признаками менингиом являются: широкое основание опухоли в области кавернозного синуса; длинная плоскостная часть опухоли, распространяющаяся далеко от основной опухолевой массы, так называемый «dural tail», который встречается в 35—80% случаев; наличие гиперостоза в зоне прикрепления и кальцификаты внутри опухоли [47].
Метастазы в области основания черепа дают чаще всего опухоли предстательной железы, легких и молочной железы. При МРТ в режиме Т1WI метастазы чаще имеют изоинтенсивный сигнал, в режиме Т2WI — изо- или гипоинтенсивный. При контрастном усилении хорошо визуализируются границы поражения. Множественность очагов также указывает на метастатическое поражение.
Гемангиоперицитомы являются плотными, хорошо отграниченными, васкуляризованными, мезенхимальными опухолями, которые почти всегда прикреплены к твердой мозговой оболочке. Гемангиоперицитомы могут вызывать эрозию основания черепа. Зачастую эти опухоли очень схожи по рентгенологической картине с менингиомами, но в отличие от последних не имеют кальцификатов и гиперостоза. При КТ гемангиоперицитомы выглядят как гиперденсное экстрааксиальное образование с перитуморозным отеком. Часто в этих образованиях содержатся гиподенсные кисты или участки некротического распада. При контрастном усилении отмечается выраженное гетерогенное накопление контрастного вещества. При МРТ в режиме Т1WI опухоль имеет гетерогенный, изоинтенсивный сигнал. Ангиография выявляет гиперваскулярное образование со множеством опухолевых кровеносных сосудов и выраженной артериовенозной сетью.
Хордомы, распространяющиеся на область кавернозного синуса, проявляются симптомами поражения III, IV, V, VI черепных нервов. При МРТ для хордом характерна вариабельность интенсивности сигнала в режиме Т1WI. Распространение опухоли в костномозговое вещество ската приводит к замещению нормального сигнала от жира костного мозга гипоинтенсивным сигналом. На Т2WI отмечается гиперинтенсивность сигнала опухоли от умеренной до выраженной степени. Для хордом типично интенсивное накопление контрастного вещества. На сагиттальных и аксиальных Т1WI выявляется вовлечение в опухолевый процесс тела основной кости с замещением костной структуры опухолевой тканью, которая характеризуется более низкой интенсивностью сигнала.
Макроскопически невриномы тройничного нерва представляют собой мягкую, зачастую хорошо отграниченную инкапсулированную опухоль. При этом следует отметить, что компонент опухоли, который располагается в средней черепной ямке, всегда заключен в листки твердой мозговой оболочки латеральной стенки кавернозного синуса, т.е. располагается интердурально. Примечательно, что экстракраниальные компоненты всегда покрыты капсулой, представляющей собой твердую оболочку средней ямки или периневральную оболочку [22].
В литературе невриномам ветвей тройничного нерва с экстракраниальным распространением посвящены единичные публикации. Самая крупная серия данной патологии, описанная в литературе, принадлежит индийскому нейрохирургу A. Goel [22]. За 20 лет (с 1989 по 2009 г.) им были прооперированы 152 невриномы тройничного нерва, 28 из которых были расценены как невриномы ветвей тройничного нерва с экстракраниальным распространением. Опухоли, находящиеся только в орбите и не имеющие компонента в средней черепной ямке, из исследования были исключены. Клинические проявления опухолей тройничного нерва с экстракраниальным распространением, отмеченные автором в данном материале, указаны в табл. 3.
Автор отмечает, что экстракраниальное распространение опухоли на протяжении длительного периода вызывало «мягкую клиническую симптоматику». Также в некоторых случаях пациенты не обращали внимания на появление ранних симптомов. В результате этих факторов большинство опухолей были довольно большими к моменту постановки диагноза.
Размеры опухолей составляли от 27 до 78 мм в максимальном измерении (средний 52 мм). Важными диагностическими критериями при КТ явились эрозия верхушки пирамиды височной кости и расширение естественных отверстий основания средней черепной ямки, через которые ветви тройничного нерва выходят из полости черепа: верхняя глазничная щель, круглое и овальное отверстия. Невриномы первой ветви тройничного нерва наблюдались в 4 случаях, второй ветви — в 5 и третьей ветви — в 13. В 6 случаях опухоль находилась в подвисочной/крылонебной ямках, но определить, из какого нерва произрастает опухоль, не представлялось возможным. В 10 случаях наблюдалось расположение опухоли во всех трех отделах — задней черепной ямке, средней черепной ямке и экстракраниально (орбита, подвисочная и крылонебная ямки).
По своей консистенции, в основном, опухоли были мягкими, с умеренным кровоснабжением — в 22 случаях. Плотные опухоли наблюдались в 4 случаях; с обильным кровоснабжением — в 2. В 14 случаях отмечались поликистозные невриномы, с некротическими массами. Впервые автор описал наличие уровня жидкости в опухолевых кистах при МРТ — 2 случая, и в 1 случае наблюдался кальцификат внутри невриномы. Несмотря на такую вариабельность опухолей, все невриномы были отделены периневральной/менингеальной оболочкой от прилежащих структур. Злокачественных опухолей не было [22].
В 1999 г. K. Yoshida и T. Kawase [64] сообщили о 7 случаях неврином ветвей тройничного нерва с экстракраниальным распространением из 27 тригеминальных неврином, прооперированных авторами с 1974 по 1999 г. Невриномы, располагающиеся только в орбите, из данного исследования были исключены. Трижды опухоли манифестировали гипестезией, в 2 случаях — лицевой болью в соответствующей зоне иннервации и экзофтальмом и в 1 — нарушением слуха и звоном в ушах. Анамнез заболевания составил от 9 дней до 7 лет (средний 26 мес). Следует отметить, что в одном случае 25-летняя пациентка обратилась за помощью к врачу через 9 дней после возникновения гипестезии. Размеры опухолей составили от 17 до 70 мм (средний 48 мм). В 5 случаях невринома состояла из со`лидного компонента и в 2 случаях была смешанной.
R. Ramina и T. Mattei [49] в 2008 г. опубликовали собственный опыт лечения 17 неврином тройничного нерва за 20 лет, из которых 6 были с экстракраниальным распространением.
Остальные авторы [4, 29, 31, 32, 34, 37, 39, 40, 46, 54, 61, 62] описывают лишь единичные наблюдения.
В настоящий момент в мире нет единой тактики хирургического лечения опухолей тройничного нерва с экстракраниальным распространением. Хирурги используют весьма разнообразные хирургические доступы.
A. Goel [22] в 12 случаях использовал зигоматическую остеотомию в комбинации с базальной височной остеотомией. Для опухолей, распространяющихся в орбиту, зигоматическая остеотомия была расширена вверх к лобному отростку скуловой кости. В 4 случаях применялась латеральная орбитотомия. В большинстве случаев височная и другие мышцы подвисочной ямки были атрофированы. Предварительно установленный люмбальный дренаж давал 1,5—2 см дополнительного пространства и около 20° дополнительного угла хирургической атаки для манипуляций в подвисочной и крылонебной ямках. Для обнажения опухоли как в подвисочной и крылонебной, так и в средней черепной ямках резецировалось основание средней черепной ямки. Затем твердая мозговая оболочка рассекалась на наружной стенке опухоли и производилось уменьшение объема последней. Автор предостерегает о повреждении менингеального/периневрального слоя на внутренней стенке опухоли, так как за ней может находиться внутренняя сонная артерия и черепные нервы кавернозного синуса. Невриномы тройничного нерва включают не все волокна нерва. При интракапсулярном удалении опухоли автор рекомендует использовать тупую диссекцию и ультразвуковой аспиратор, что позволяет сохранить волокна тройничного нерва, не вовлеченные в строму опухоли. A. Goel [22] сообщает о тотальном удалении невриномы V нерва с экстракраниальным распространением в 20 случаях и о субтотальном в 8. Автор также отмечает, что в 2 из 8 случаев субтотального удаления опухоль была оставлена в задней черепной ямке «по невнимательности». В двух других случаях невринома была плексиформной, и удалить ее тотально не представлялось возможным. Период катамнестического наблюдения составил от 6 мес до 19 лет (средний 90 мес). В 4 (14%) случаях отмечался продолженный рост опухоли и 2 пациентам была проведена повторная операция. В обоих случаях не было достигнуто тотального удаления опухоли при первой операции. В двух других случаях продолженного роста опухоль была полностью удалена во время первой операции. В послеоперационном периоде никому из пациентов радиохирургия и/или радиотерапия не проводились. Онемение и атрофия сохранились во всех случаях, в которых были выявлены до операции. И только у 1 пациента в отдаленном послеоперационном периоде развилось помутнение роговицы [22, 24].
K. Yoshida и T. Kawase [64] в 2 случаях применяли лобно-височный доступ, в 2 случаях — зигоматический инфратемпоральный, дважды — комбинированный доступ, состоящий из зигоматического инфратемпорального и переднего транспирамидного, и в одном случае — орбитозигоматический инфратемпоральный доступ. В 5 случаях опухоль удалена тотально, в 2 — субтотально. В случаях, когда опухоль была удалена субтотально, в дальнейшем отмечался продолженный рост, что потребовало проведения повторных операций. В послеоперационном периоде дважды развилась анестезия в соответствующей зоне иннервации и в одном случае — офтальмоплегия и энофтальм.
R. Ramina и T. Mattei [49] рекомендуют использовать следующие хирургические доступы для неврином с экстракраниальным распространением:
1. Трансмаксиллярный экстрадуральный — для неврином, преимущественно расположенных в экстракраниальном пространстве с незначительным интракраниальным распространением. Иногда этот доступ авторы комбинируют вместе с экстрадуральным лобно-височным.
2. Лобно-височный интрадуральный — для неврином, преимущественно расположенных в средней черепной ямке с незначительным экстракраниальным распространением.
3. Пресигмовидный в комбинации с трансмаксиллярным — для удаления неврином с распространением в заднюю, среднюю черепные ямки и в экстракраниальное пространство.
Роль радиохирургии/радиотерапии в лечении опухолей V нерва
Несмотря на то что удаление опухолей тройничного нерва является основным методом лечения данной патологии, риск инвалидизации остается высоким [25, 30, 36, 45, 53]. По данным некоторых авторов [6, 15, 23, 33, 45, 50, 51], новый неврологический дефицит появляется в 13—86% случаев после хирургического удаления. Для большинства нейрохирургов [7, 12, 30, 45, 48, 50, 53, 63] тотальное удаление такой опухоли является большой проблемой, так как в связи с редкостью патологии не имеется достаточного опыта. Другой причиной является близкое расположение опухолей к краниальным нервам и сосудам.
T. Hasegawa и соавт. [25] в 2007 г. сообщают о лечении 42 тригеминальных неврином с помощью установки Gamma Knife. В 20 случаях радиохирургия применялась в качестве первичного лечения. Остальные пациенты были оперированы ранее. В 11% случаев была достигнута полная ремиссия, в 54% — частичная ремиссия, в 22% — удалось стабилизировать заболевание и в 14% — лечение было расценено как неудачное (у 3 пациентов был отмечен продолженный рост опухоли через 12, 15 и 30 мес; у 2 возникли лицевые боли и отек головного мозга через 17 и 30 мес после радиохирургии). Пятилетний и 10-летний контроль роста опухоли составил 84%. Для больших опухолей (>15 см 3 ) он был равен 69%, а для маленьких ( 3 ) — 88%. Клиническая симптоматика регрессировала у 40% пациентов, осталась на прежнем уровне у 46%, отрицательная динамика отмечена у 14% пациентов.
В 2009 г. H. Kano и соавт. [33] доложили о лечении 33 пациентов на установке Gamma Knife. Из них 11 пациентов были оперированы ранее. В 6% опухоль исчезла полностью после радиотерапии, в 45% случаев опухоль уменьшилась более чем на 50% от первоначального размера, в 36% опухоль уменьшилась на 25% или осталась без изменений и в 12% лечение было расценено как неуспешное. Всем пациентам с продолженным ростом опухоли проведена повторная радиохирургия; 1 пациент после двух сеансов радиохирургии был повторно оперирован, так как опухоль продолжала расти. Уровень безрецидивной выживаемости в течение 1, 5 и 10 лет составил соответственно 97, 82 и 82%. При этом авторы отмечают, что факторами, улучшающими благоприятный исход, являются женский пол, маленький размер опухоли ( 3 ) и невриномы, расположенные в задней ямке.
Заключение
Таким образом, из-за редкости встречаемости неврином и нейрофибром ветвей тройничного нерва с экстракраниальным распространением в настоящий момент тактика лечения этих новообразований не выработана. В связи с особенностями этих опухолей, распространением их в глазницу, околоносовые пазухи, подвисочную ямку требуется выработка тактики хирургического лечения, позволяющей с минимальной травматичностью удалить интра- и экстракраниальные части опухоли.