Как свистеть через зубы
Как научиться свистеть?
Сегодня рассмотрим с вами, дорогие друзья, как научиться свистеть, да прямо так, чтобы у добропорядочных, умудренных сединой леди и джентльменов кровь в жилах стыла. Свист относится к разряду обязательных и полезных мужских умений и имеет ярко выраженное практическое применение. Например, позволит подозвать партнера по бизнесу или вызвать восхищение в глазах сына; предупредить прохожего, что эта территория принадлежит вам и вашим коллегам по парадному; намекнуть красотке, что она выглядит божественно. Об охотниках и собаководах и говорить нечего, здесь все очевидно.
Содержание:
Специалисты выделяют несколько простых способов извлечь из своих легких пронзительный свист разной направленности: художественный, восхищенный, предупреждающий, отпугивающий, хулиганский. Однако прежде чем углубиться в практические занятия, стоит немного предаться философии действа и углубиться в историю, дабы занятие сие не носило поверхностного характера, а было мастерством осознанным.
Первый вариант свиста – пальцы обеих рук сложены в букву «А»
Немного истории – проделки нечисти
Издавна в народе существовало негативное отношение к свистунам и свисту. Во многом это связано с генной памятью – первобытным страхом первых людей перед стихией ветра, которая сопровождается сильным светящим звуком. Наши не столь первобытные предки времен уже нашей эры это явление объясняли беснованием нечисти. Просто, не требует осмысления, легко запомнить. Вот отсюда и проистекал весь негатив к свистунам, которые уподобляли нечистой силе и порицали, как инквизиторы не порицали Николая Коперника. Вспомнить только Соловья Разбойника, известного своим убийственным свистом.
Интересно, что у славянских, а также китайских моряков, напротив, посвистеть в море было не плохой приметой, а оккультным мастерством в сфере призвания ветра. Так, например, чтобы выйти из зоны штиля, моряки прибегали к свисту. Как говорят старожилы, иной раз зычный свист действительно «надувал паруса». Некоторые «земные» профессии также не обходились без умелых свистунов. Это, например, ловчие и псари.
Особое табу по отношению к свисту сложилось в вопросе свистящих девушек. Девочек, тяготеющих к этому праздному занятию, пугали мужской бородой, безденежьем и другими нечеловеческими кошмарами.
Немного теории – разновидности мужского свиста
Различают как минимум пять разновидностей свиста.
Восхищенный свист успешно скроет неумение связать и пары слов
Отвлеченное посвистывание
Не имеет никакого глубинного смысла. Иногда просто хочется легко насвистывать непринужденную, зачастую, навязчивую мелодию. Данный тип свиста можно отнести к области перебирания четок, постукивания пальцев, накручивания локона волос и прочей цепляющей и расслабляющей жестикуляции и артикуляции.
Восхищенный свист
Чаще всего направлен на особь противоположного пола. Звук этот не носит негативного или нейтрального оттенка, и откровенно выражает восхищение. Как нам – мужчинам – говорят сами представительницы прекрасной половины человечества: «женщины ценят поступки, а не слова» (но мы-то знаем, что не все и не всегда). Поэтому бессмысленные с женской точки зрения потоки словоблудия вроде «Вы просто божественно выглядите, мой разум даже не способен выдать связный и достойный комплимент» мы просто заменяем конкретным делом – свистом.
Призывный свист
От вышеуказанного отличается более откровенным подтекстом. Можно сказать, это аналог мартовскому мяуканью котов. Сам звук насвистывания не мелодичный и распевный, а, скорее, резкий и напористый.
Осуждающий свист
Данную разновидность насвистывания можно отнести к мелодичному синониму рабоче-крестьянского «Фу!». Причем, в вышей степени осуждения. Такой свист можно, например, услышать на спортивных соревнованиях и митингах.
Предупреждающий свист
Этот свист также носит адресный характер, всегда обращен к конкретному человеку. Этимологически он обозначает «эй, ты, а ну иди сюда!», «сигаретки не найдется?» и их вариации и производные. Данное насвистывание чаще всего употребляется в сугубо мужской компании.
Как научиться свистеть с использованием пальцев?
Для зычного громко свиста понадобятся пальцы. Если у вас по какой-либо причине их нет, вам следует смириться с тем, что свистун из вас будет чуть менее чем так себе, и сразу перейти к следующему пункту. Именно сложенные в сакральном жесте пальцы помогают издать правильный, громкий, продолжительный свист.
Второй вариант свиста – пальцы руки сложены в знак «Ок»
Правила и последовательность действий:
Продолжительность свиста будет зависеть от объема легких и желания. Со временем, меняя интенсивность выдыхаемого воздуха, к протяжному свисту можно будет добавить более мелодичные звуки.
Как научиться свистеть без пальцев?
Свистеть без пальцев и специального приспособления – свистка – можно двумя способами. Тренироваться лучше всего перед зеркалом. Это поможет быстро научиться правильно складывать губы, а значит, недели обучения сократятся до дней, а при должной сноровке – до часов и даже минут.
Третий вариант свиста – губки «бантиком»… фигурально выражаясь
Способ первый:
С первого раза свиста может не получиться. При этом совершенно необязательно неудачу списывать на слабые легкие. Профессионалы советуют для начала выдыхать плавно, только со временем наращивая интенсивность и силу выдоха.
Способ второй:
При получении необходимого опыта и повышении lvl’а можно начать экспериментировать с интенсивностью и силой выдоха.
Заключение
В качестве подведения итогов о том, как научиться свистеть и зачем, отмечу, что свист в большинстве цивилизованных сообществ и культур (исключая субкультуру благообразных старцев на лавочках) больше не имеет яркого выраженного негативного подтекста.
В определенных профессиях умение свистеть вообще является обязательным пунктом в резюме и будет проверяться на собеседовании (на самом деле нет). Ну а в качестве заключительного слова отмечу, что при достаточно развитой фантазии и высокой уверенности в себе свист с успехом заменит музыкальный инструмент.
Как правильно свистеть
Быстрый, громкий, пронзительный свист может помочь во многих ситуациях. Для тех из Вас, кто не умеет так свистеть, но желает научиться и написан этот урок. (Примечание: речь не идет о свистульках, дудочках и прочих приспособлениях.)
Здесь показаны два способа: Используя пальцы, и Без них. Предположим, тебе нужно поймать машину. На улице льёт дождь, а твои руки заняты. Тогда ты можешь использовать свист Без пальцев, чтобы привлечь внимание.
Перед тем, как взяться за дело …
Если ты вообще не умеешь свистеть (даже сложив губы трубочкой), то сначала научись способу ‘Используя пальцы’. Многие считают, что он легче.
Если ты специально отвел время на тренировку (а мы это рекомендуем), то сначала вымой руки. Все-таки придется засовывать пальцы в рот.
Способ 1: Используя пальцы
Шаг 1: Подверни губы
Прежде всего, твои верхние и нижние губы должны полностью закрывать зубы и быть ‘подвернутыми’ внутрь рта. Только самые краешки губ могут выступать наружу.
Шаг 2 : Подбери распальцовку
Назначение пальцев – придерживать губы над зубами. Поэкспериментируй с приведенными ниже комбинациями пальцев и выбери, что лучше подходит для тебя. Наилучший вариант зависит от размеров пальцев и рта. Независимо от выбора, расположение пальцев одно и то же: примерно на полпути от края рта до его центра и просунуты до первого сустава. (Опять же, это может варьироваться в зависимости от размеров рта и пальцев.)
Есть следующие варианты:
Когда ты засунул пальцы, проверь следующее:
1) Ногти должны быть направлены вовнутрь, к центру языка, а не прямо; и также 2) пальцы должны прижимать губу очень крепко.
Шаг 3 : Убери язык
Теперь – самое главное.
Шаг 4 : Дуй
Шаги 3 и 4 выполняются практически одновременно. Сделай большой вдох и выдыхай через рот. Поэкспериментируй с расположением пальцев и языка.
Способ 2: Без пальцев
Свист Без пальцев – это естественное продолжение свиста с пальцами. В предыдущем Способе, ты прижимал губу пальцами. Сейчас, придется обойтись без них. Вместо пальцев, нужно использовать мышцы губ и челюсти.
Шаг 1: Подверни губы
Шаг 2 : Убери язык
Это – самый главный этап.
Шаг 3 : Дуй
Шаги 2 и 3 выполняются одновременно.
Пальцы, по возможности не грязные.
Зеркало (не обязательно).
Тренируйся по 5 минут в день, и ты научишься идеально свистеть за несколько недель (максимум).
Скос : острый край, который обдувается воздухом для получения свиста. В нашем случае, поток воздуха создается верхними зубами и языком.
Нужная точка. Место на скосе, в котором достигается максималь-
ная громкость. Как только ты направишь воздух в эту точку, получится ясный громкий свист.
Сигматизм: причины, виды и методы коррекции
Речевые нарушения у детей встречаются все чаще и чаще, при этом эта тенденция весьма вероятно сохранится и в ближайшие годы. В норме к 3-4 годам дети уже умеют правильно произносить мягкий и твердый звук [С], но если этого нет и наблюдается не правильное звукопроизношение, то такое нарушение называется сигматизмом. Это один из наиболее часто встречающихся дефектов в логопедической практике.
Сигматизм – это дефект звукопроизношения свистящих (С, З, Ц) и шипящих (Ш, Ж, Ч, Щ) звуков. Относится к фонетическим нарушениям. Дефект звукопроизношения и его точная форма диагностируются в ходе обследования устной речи. При этом дети часто заменяют свистящие и шипящие звуки другими – такое нарушение называется «парасигматизмом».
Основные причины возникновения
Возникновение сигматизма может происходить у детей в период физиологической смены зубов. В частности, при выпадении молочных зубов кончик языка может занимать межзубное положение, что и приводит к шепелявости. В ряде случаев проблема исчезает самостоятельно, но когда есть стойкое нарушение, то требуется соответствующая логопедическая коррекция.
Причин возникновения этого дефекта может быть несколько. При этом не всегда удается точно определить тот патологический фактор, который стал причиной сигматизма.
Выделяют несколько основных причин сигматизма:
В ряде случаев сигматизм может иметь органическую природу возникновения, например, бульбарный паралич, парезы мышц рта, неврит, а также нарушения актов глотания, жевания и кусания.
Симптоматика
Неправильное произношение свистящих и шипящих звуков детьми – это абсолютно нормальное явление, потому что детская речь априори не может быть изначально правильной. Наличие дефектного произношения детей является показателем нормы, но только в возрасте до 4 лет – это называется физиологическим косноязычием. Если же проблема есть после 4 лет, то у ребенка диагностируется сигматизм.
К основным симптомам этого дефекта относятся следующие признаки:
Основные виды сигматизма
Классификация этого дефекта основывается на физиологических аспекта метода звукопроизношения.
Выделяют следующие типы:
Межзубный. Кончик языка занимает позицию между нижними и верхними резцами. Наблюдается шепелявое звучание при произношении звуков (вместо С произносится звук, похожий на английскую T).
Для сигматизма также характерно, что некоторые его формы могут присутствовать одновременно, что в значительной степени усложняет коррекцию.
Диагностика
Чтобы определить сигматизм у детей, а также диагностировать ее точную форму, нужно проводить логопедическое обследование.
Коррекция сигматизма
Логопедическая коррекция этого дефекта предполагает использование различных методик. При этом большое значение имеет конкретная форма нарушения. В частности, коррекция бокового сигматизма занимает больше времени, чем исправление носового или межзубного сигматизма.
Проводится артикуляционная гимнастика, которая включает в себя следующие виды упражнений:
Другой вид упражнения – имитация процесса жевания.
Упражнения на укрепление языка:
При наличии показаний проводится логопедический массаж (точечный, мягкого нёба). Можно проводить точечный массаж артикуляционных мышц по методу Л.А. Щербаковой.
Постановка и автоматизация звука
Следующий этап коррекции – это постановка звуков. Она может проводиться разными способами: по подражанию, работа с зеркалом, а также с помощью инструментов (зондов или зондозаменителей). Базовый звук для постановки всех свистящих – это С, для шипящих – Ш.
Когда мы добились правильного произношения звуков в изолированном положении, можно переходить к закреплению, т.е. к автоматизации. Проводится автоматизация звуков в слогах (прямых, обратных, со стечением согласных), в словах, в словосочетаниях, в предложениях, в стихах и в связной речи.
Если сигматизм – это часто другого сложного дефекта речи, то проводится одновременная работа над другими сторонами речи: лексикой, слоговой структурой, просодикой и т.д. Обратите внимание, что в ряде случаев, помимо логопедической коррекции, может требоваться медицинская помощь. В частности, если причиной речевого дефекта является неправильный прикус, то ребенку показано ношение специальных брекетов или капп. Если нарушено свободное дыхание, то проводится удаление аденоидов и т.д.
Коррекционная работа проводится логопедом-дефектологом. Для лучшего закрепления результата, упражнения нужно также проводить в домашних условиях. Здесь важна роль родителей, которые должны следить за правильным произношением звуков своих детей. Точные сроки коррекции назвать сложно, ведь все зависит от конкретной формы сигматизма и сопутствующих факторов.
Как научиться свистеть без пальцев?
Умение издавать громкие звуки пригодится в любое время. Если вам нужно позвать человека, остановить такси или выполнить впечатляющий трюк, тогда сильно свистните. Как научиться свистеть? Есть несколько вариантов, которые отличаются по технике исполнения. Подробные руководства описаны в статье.
Как научиться свистеть без пальцев: инструкция
Этот навык без использования рук очень кстати, если, например, хотите окликнуть знакомого, а руки заняты. В любой момент можно свистнуть и привлечь к себе внимание.
В народе негативно относятся к подобному навыку. Все дело в генетической памяти: первобытные люди боялись ветра и издаваемых им звуков.
Но свист может носить разный характер и смысловую нагрузку. Различают такие виды посвистывания:
Как громко свистеть без пальцев и специальных приспособлений? Есть способы, которые позволяют освоить данный навык. Следуйте таким рекомендациям:
Перед тем как свистеть, попробуйте выполнять рекомендации, представленные в инструкции, перед зеркалом. Это повысит шансы на успех. Вначале не выдыхайте воздух слишком резко, постепенно наращивайте интенсивность.
Если до этого не имели подобного опыта, сразу может не получаться или свист будет очень тихим. Не отчаивайтесь, дело не в слабых легких, а в постоянных тренировках. Повторяйте задание изо дня в день и обязательно научитесь.
Как научиться свистеть с губами трубочкой
А вы знали, что новички проходят через несколько этапов практики свиста? Доходя до определенной ступени, можно повысить мастерство и технику, достаточно проявить упорство и терпение. Но для начала узнайте, как свистеть без пальцев. Вот детальное руководство:
Услышали тихий свист? Двигаетесь в правильном направлении. Улучшайте технику, экспериментируя с силой выдыхания воздуха. Даже зная, как свистеть без рук, можно улучшить результат. Для этого:
На первых этапах получится шипение, воздух будет выходить изо рта без звука. Далее возникнет слабый свист. На данном этапе, чтобы усилить звучание, достаточно с большей силой выдыхать воздух. Так сможете не только научиться свистеть, но и добиться звуковых переливов.
Помните, что у каждого человека свои особенности, и все инструкции нужно корректировать под себя. Регулярно упражняйтесь, рано или поздно все получится.
Теперь знаете, как свистеть разными способами. Свист уже давно не несет явного негативного подтекста, а в некоторых профессиях этот навык необходим. А если подключить фантазию, тогда с помощью свиста можно создавать музыку.
Уникальная подборка новостей от нашего шеф-редактора
СТРИДОР у новорожденных и детей первого года жизни
Стридор — это грубый различного тона звук, вызванный турбулентным воздушным потоком при прохождении через суженный участок дыхательных путей [36].
Стридор — это грубый различного тона звук, вызванный турбулентным воздушным потоком при прохождении через суженный участок дыхательных путей [36]. Стридор у новорожденных и грудных детей — это патология, которая является симптомом дыхательной обструкции [7]. Стридор может быть симптомом угрожающих жизни заболеваний. Наиболее важными характеристиками стридора являются его громкость, высота и фаза дыхания, на которой он появляется.
Громкий стридор обычно является симптомом выраженного сужения дыхательных путей. В случае прогрессивно усиливающегося стридора внезапно ослабевший звук может быть признаком усилившейся обструкции, ослабления дыхательных движений и возникновения коллапса дыхательных путей [28].
Высоко звучащий стридор обычно вызван обструкцией на уровне голосовых складок [26], низко — патологией выше голосовых складок (гортанная часть глотки, верхний отдел гортани). Стридор средней высоты чаще является симптомом обструкции ниже голосовых складок [41].
Наиболее важным признаком, позволяющим заподозрить уровень поражения, является фаза дыхания, на которой стридор слышен лучше всего. По этому признаку стридор может быть разделен на три типа: инспираторный, экспираторный и двухфазный. Инспираторный стридор обычно вызывается поражением, локализующимся выше голосовых складок, и продуцируется коллапсом мягких тканей при отрицательном давлении во время вдоха [22]. Двухфазный стридор обычно высокий по тону. Он вызван поражением на уровне голосовых складок или подскладкового отдела [16, 18]. Экспираторный стридор чаще возникает при поражении нижних отделов дыхательных путей [42].
Анамнез очень важен для диагностики заболевания. Ключевыми анамнестическими данными являются причины и длительность интубации (если она ранее производилась) в неонатальный период. Другие анамнестические признаки включают возраст на момент появления стридора, длительность стридора, ассоциацию с плачем или кормлением, с положением ребенка; наличие других сопутствующих симптомов, таких как пароксизмы кашля, аспирация или срыгивание [40, 41].
При осмотре ребенка следует оценить его общее состояние, частоту дыхательных движений и сердечных сокращений, цвет кожи. Кроме того, следует обратить внимание на возможные аномалии строения головы, участие дополнительных мышц в акте дыхания, втяжение уступчивых мест грудной клетки и другие признаки, исключить возможное инфекционное заболевание [36].
При состоянии ребенка, не требующем немедленного вмешательства, следует произвести рентгенографию гортани и мягких тканей шеи в передней и боковой проекции, грудной клетки, а также рентгеноскопию пищевода с водорастворимым рентгеноконтрастным веществом. Кроме того, могут быть полезны ультразвуковое исследование гортани, компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс [12, 30].
Наиболее информативным методом диагностики заболевания, проявляющегося врожденным стридором, является эндоскопическое исследование: фиброскопия; прямая ларингоскопия под наркозом, желательно — с использованием микроскопа; трахеобронхо- и эзофагоскопия [11, 36]. При этом необходимо учитывать возможность аномального строения нескольких отделов дыхательных путей [23, 25].
 |
| Рисунок 1. Эндофотография гортани. Мягкий, западающий в просвет дыхательных путей надгортанник |
Ларингомаляция — наиболее распространенная причина стридора [16, 30]. Анатомически можно выделить следующие формы ларингомаляции: за счет западания в просвет гортани мягкого надгортанника (рис. 1); за счет черпаловидных хрящей, при вдохе подтягивающихся кверху или подтянутых кверху изначально, за счет укороченной черпалонадгортанной складки (рис. 2); смешанная форма, когда в просвет дыхательных путей западают и надгортанник, и черпаловидные хрящи. Ларингомаляция обычно протекает
 |
| Рисунок 2. Эндофотография гортани. Западающие в просвет гортани черпаловидные хрящи |
«доброкачественно» и самопроизвольно исчезает, обычно к 1,5 — 2 годам жизни. Мальчики страдают в два раза чаще девочек. Стридор обычно появляется с рождения, но в некоторых случаях возникает только со второго месяца жизни. Симптомы могут быть преходящими и усиливаться при положении ребенка на спине или во время крика и возбуждения. Тяжесть заболевания может быть различной. У большинства детей отмечается только шумное, звучное дыхание, но в ряде случаев ларингомаляция вызывает явления стеноза гортани, требующие интубации и даже трахеотомии. В тяжелых случаях прибегают к оперативному лечению, обычно при помощи лазера — к нанесению надрезов на надгортаннике, рассечению черпалонадгортанных складок или удалению части черпаловидных хрящей.
Паралич голосовых складок — вторая по частоте причина врожденного стридора [39, 41]. Обычно его обнаруживают у детей с другими врожденными аномалиями или с поражением ЦНС [29]. Часто причина паралича остается невыясненной, и такой вид паралича считается идиопатическим. В случае идиопатического паралича (возможной причиной которого является родовая травма) часто
 |
| Рисунок 3. Эндофотография гортани. Паралич правой черпаловидной складки |
возникает спонтанное излечение. В других случаях причиной могут быть кровоизлияния в желудочки мозга, менингоэнцефалоцеле, гидроцефалия, перинатальная энцефалопатия и другие заболевания [29]. Кроме того, можно выделить ятрогению (например, при повреждении возвратного гортанного нерва) как причину развития паралича голосовых складок.
Двусторонний паралич вызывает высокотональный стридор и афонию. Около половины детей с двусторонним параличем нуждаются в трахеотомии [22, 26, 39].
При одностороннем параличе (рис. 3) обычно отмечают слабый крик, голос с возрастом постепенно улучшается. Дыхательная функция при одностороннем параличе обычно не страдает [28].
 |
| Рисунок 4. Эндофотография гортани. Врожденная рубцовая мембрана гортани |
Врожденные рубцовая мембрана (рис. 4) и подскладковый стеноз развиваются в результате неполного разделения зародышевой мезенхимы между двумя стенками формирующейся гортани [33]. Значительно чаще обнаруживают приобретенные рубцовые стенозы (рис. 5), обычно развивающиеся в результате продленной чрезгортанной назотрахеальной интубации. Тяжесть заболевания зависит от степени поражения: небольшая рубцовая мембрана, локализующаяся только в области передней комиссуры, клинически проявляется лишь изменением голоса («петушиный крик»); полная атрезия гортани совместима с жизнью только теоретически [30].
 |
| Рисунок 5. Эндофотография гортани. Приобретенный подскладковый стеноз (точечный просвет дыхательных путей) |
Ведущими клиническими симптомами заболевания являются явления обструкции верхних дыхательных путей, такие как двухфазный стридор, тахипноэ, цианоз, беспокойство, раздувание крыльев носа при дыхании, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры и др. При локализации мембраны в области голосовых складок отмечаются нарушения голоса вплоть до афонии.
Ведущий метод диагностики — эндоскопия [30], хотя косвенно помогает рентгенография гортани и трахеи в передней и боковой проекции.
 |
| Рисунок 6. Эндофотография гортани. Киста язычной поверхности надгортанника |
Лечение обусловлено выраженностью симптомов. Только дети с небольшой переднекомиссуральной синехией могут быть оставлены под наблюдением без оперативного лечения; больные с мембраной средних размеров, вызывающей нарушение дыхания, требуют оперативного лечения (чаще — лазерная деструкция) в период новорожденности. Дети с выраженной мембраной обычно нуждаются в трахеотомии в период новорожденности с последующей операцией (при помощи лазера или наружным доступом) в более старшем возрасте [17, 38].
 |
| Рисунок 7. Эндофотография гортани. Киста правой голосовой складки |
В ряде случаев врожденный подскладковый стеноз сопровождается другими врожденными поражениями [34]. При выборе тактики лечения необходимо учитывать, что дыхание может улучшаться с ростом гортани.
Кисты гортани. Стридор возникает при росте кисты в просвет дыхательных путей или сдавлении мягких тканей гортани. Кроме того, при локализации на гортанной и особенно на язычной поверхности надгортанника (рис. 6) они могут вызывать дисфагические явления [20, 30].
Локализация кист может быть разнообразной — надгортанник, надскладковая область, черпалонадгортанные складки, подскладковый отдел. Часто кисты развиваются у детей с интубацией в анамнезе, и в таких случаях могут быть множественными. Небольшие кисты голосовых складок (рис. 7) клинически проявляются только охриплостью. При зеркальной ларингоскопии, особенно если подслизистая киста локализуется на границе передней и средней трети голосовой складки, ее ошибочно диагностируют как «певческий» узелок. В этом случае правильный диагноз можно установить только при осмотре гортани под наркозом с применением оптики.
 |
| Рисунок 8. Эндофотография гортани. Подскладковая гемангиома под левой голосовой складкой |
Для лечения используют аспирацию содержимого кисты с последующим иссечением ее стенок микроинструментами или СО2-лазером [6, 8, 30].
Кисты часто рецидивируют. В некоторых случаях требуются операции наружным доступом для иссечения больших множественных рецидивирующих кист [31].
Подскладковая гемангиома (рис. 8) угрожает жизни ребенка. По данным зарубежной литературы, средняя летальность от этого заболевания составляет 8,5% [43]. В большинстве случаев подскладковая гемангиома имеется с рождения и подвергается росту в течение первых месяцев жизни. Стридор обычно появляется на 2-3 месяце жизни, первые симптомы заболевания обычно ошибочно диагностируют как круп [27]. В трех наших наблюдениях дыхательный стеноз развился в первые сутки после криодеструкции гемангиом кожи. Стридор обычно двухфазный, голос может быть не изменен. Более половины детей имеют гемангиомы кожи. Как и при гемангиомах кожи, девочки страдают втрое чаще мальчиков [9]. Тяжесть заболевания зависит от размера гемангиомы, в случае присоединения ОРВИ или при беспокойстве дыхание может ухудшаться.
Ведущий метод диагностики — эндоскопия. Обычно обнаруживают мягкотканное выбухание розового или красного цвета под голосовой складкой (чаще — под левой) [5]. Если ребенок был ранее интубирован в связи с дыхательным стенозом, гемангиома может быть не диагностирована при осмотре дыхательных путей сразу после экстубации.
Для лечения используется СО2-лазерная деструкция гемангиомы с последующей гормональной терапией [6, 24]. В случае прорастания в гортань гемангиомы передней поверхности шеи необходима трахеотомия с последующей близкофокусной рентгенотерапией или лечением кортикостероидами [2].
 |
| Рисунок 9. Эндофотография гортани. Ювенильный респираторный папилломатоз |
Ювенильный респираторный папилломатоз (ЮРП) (рис. 9) — наиболее часто встречающаяся опухоль верхних дыхательных путей у детей. Этиологическим фактором папилломатоза является вирус папилломы человека, чаще — 6 и 11 типа [3]. Хотя у подавляющего большинства больных первые симптомы заболевания развиваются на 2 — 3 году жизни, в ряде случаев можно говорить о врожденном папилломатозе гортани, когда первые симптомы заболевания отмечают с момента рождения [1].
Начальным симптомом заболевания обычно является охриплость, постепенно переходящая в афонию. В дальнейшем, по мере роста папиллом и сужения просвета голосовой щели (обтурирующая форма), возникает прогрессирующий стеноз гортани, проявляющийся как инспираторный или двухфазный стридор [10].
Наиболее частой первичной локализацией папиллом гортани является область комиссуры и передней трети голосовых складок. На более поздних этапах заболевания папилломы могут поражать все отделы гортани, а также выходить за ее пределы. Папилломы обычно имеют широкое основание, однако возможен рост конгломератов папиллом на небольшой ножке. По внешнему виду папилломы напоминают тутовую ягоду или кисть винограда. При микроларингоскопии поверхность папиллом обычно неровная мелкозернистая или мелкодольчатая, цвет — чаще бледно-розовый, иногда с сероватым оттенком. Тяжесть заболевания определяется скоростью роста папиллом и частотой рецидивирования [15].
Основным методом ликвидации стеноза у детей с ЮРП является хирургическое удаление папиллом при помощи микроинструментов и/или СО2-лазера. Однако только хирургическое лечение у большинства больных не предотвращает рецидива заболевания. В настоящее время наиболее патогенетически оправданным и перспективным является длительное непрерывное введение препаратов интерферона [13, 19, 21].
Трахеомаляция. Различают диффузную и локальную формы трахеомаляции, т. е. слабости стенки трахеи, связанной с патологической мягкостью ее хрящевого каркаса. Клинически заболевание проявляется экспираторным стридором. При эндоскопии обнаруживают резкое сужение на выдохе просвета трахеи, которая может принимать различную форму. Симптомы заболевания часто спонтанно исчезают на 2 — 3 году жизни [32]. При выраженных дыхательных нарушениях может потребоваться трахеотомия [41].
 |
| Рисунок 10. Эндофотография трахеи. Врожденный рубцовый стеноз |
Врожденный стеноз трахеи (рис. 10) может иметь различную природу. Органические стенозы связаны с локальным дефектом хрящевых полуколец трахеи (недостаток или отсутствие хряща) или избыточным образованием хрящевой ткани, приводящим к формированию твердого хрящевого выпячивания в просвет трахеи [42].
Функциональные стенозы связаны с чрезмерной мягкостью хрящей и в этом случае являются локальной формой трахеомаляции. Экспираторный стридор обнаруживают обычно сразу после рождения. Стридор усиливается при беспокойстве или кормлении ребенка. Состояние больного обычно резко ухудшается во время ОРВИ, в некоторых случаях отмечают приступы удушья, ошибочно диагностируемые как круп. Для исключения сдавливания трахеи извне необходимо рентгеноконтрастное исследование пищевода. Основной способ диагностики — эндоскопический. Стенозы трахеи, особенно на почве трахеомаляции, имеют благоприятный прогноз, в большинстве случаев спонтанно излечиваются.
 |
| Рисунок 11. Рентгенограмма органов грудной клетки. Сдавление пищевода аномально расположенным сосудом |
Сосудистое кольцо. Аномальная конфигурация больших сосудов может вызывать сдавление трахеи, обычно ее дистальных отделов. Кроме того, может сдавливаться также пищевод. Стридор усиливается при плаче или кормлении, а также при положении ребенка на спине. Часто отмечается срыгивание. Диагноз устанавливают при помощи рентгенографии пищевода с рентгеноконтрастным препаратом (рис. 11) и аортографии. Чаще всего встречается удвоение дуги аорты, добавочная левая легочная артерия [14, 37].
При эндоскопии можно обнаружить выбухание и, в ряде случаев, пульсацию передней стенки трахеи. Лечение — хирургическое.
Ларинготрахеопищеводная щель — редкий врожденный дефект развития. На большом протяжении дыхательные пути сообщаются с пищеводом. Причиной этого порока является незаращение дорсальной части перстневидного хряща. Это заболевание клинически проявляется средней громкости двухфазным стридором и эпизодами аспирации. У детей с этим пороком часто отмечают повторные пневмонии. Типичными являются пароксизмы кашля и цианоз. Голос тихий. Приблизительно у 20% детей имеется также трахеопищеводная фистула с характерной локализацией в дистальном отделе трахеи [35]. Для установления диагноза, кроме эндоскопии, требуется рентгеноскопия органов грудной клетки с контрастом. Для лечения необходима не только трахеотомия, но и наложение гастростомы для кормления ребенка.
 |
| Рисунок 12. Рентгенограмма органов грудной клетки. Затекание рентгеноконтрастного вещества через трахеопищеводный свищ из пищевода в трахеобронхиальное дерево |
Трахеопищеводный свищ (рис. 12) проявляется при первом же кормлении ребенка тяжелыми приступами удушья, кашля и цианоза [41]. В основе порока лежит неполное развитие трахеопищеводной стенки. Часто этот порок сочетается с атрезией пищевода. В дальнейшем быстро присоединяется тяжелая аспирационная пневмония. Лечение только хирургическое, результаты часто зависят от срока операции. Прогноз тем более благоприятен, чем раньше предпринято вмешательство.
Учитывая то, что пороки развития гортани и трахеи являются проявлением эмбриопатий, у больных с врожденной патологией этих органов весьма вероятны проявления эмбриопатий со стороны других органов и систем. В клинической практике наибольшую сложность для установления нозологической формы заболевания представляют его синдромальные формы. В основу синдромального метода обследования положено то обстоятельство, что большинство дефектов развития могут быть изолированными или входить в состав известных синдромов или неуточненных комплексов множественных врожденных дефектов. Установление синдромологического диагноза влияет на следующие факторы: 1) проведение тщательной диагностики скрытых дефектов развития и функциональных отклонений в рамках установленного синдрома; 2) выполнение специфической предоперационной подготовки больного для предупреждения возможных осложнений во время хирургического вмешательства или в послеоперационном периоде; 3) тактику и результаты лечения, что выражается в ряде случаев в отказе от хирургических вмешательств, в том числе в изменении хирургической техники коррекции некоторых дефектов развития.
По нашим данным, синдромологический диагноз может быть установлен приблизительно у 25% больных [4]. Лишь у 8-10% детей врожденная патология гортани и трахеи имеет изолированную форму. Остальные больные с врожденными заболеваниями гортани и трахеи имеют иные пороки развития — центральной нервной, костно-мышечной, сердечно-сосудистой систем, аномалии развития ушных раковин, пороки развития лица, аномалии соединительной ткани, врожденные опухолевидные образования кожи и др. Сочетание пороков развития органов нескольких систем, не индуцируемых друг другом, у этой группы больных можно расценивать как множественные неуточненные врожденные пороки развития.