Как ртутью лечили сифилис
Ртуть (Hg)
Ртуть — самый старый противосифилитический препарат, применяющийся для лечения сифилиса с начала XVI века. В течение четырех веков ртуть была по существу единственным специфическим средством. Применялось это средство в те старые времена крайне нерационально; у больных возникали резкие явления интоксикации. Вполне понятно, что врачи разделялись на два лагеря: сторонников применения ртути и ее противников, считавших, что ртуть приносит больше вреда, чем пользы. Современный метод введения ртутных препаратов в организм путем впрыскивания вошел в практику лишь во второй половине XIX века. Русский врач Н. В. Коноплев стал первым в 1865 г. применять для лечения сифилиса инъекции сулемы. 17/V 1866 г. Коноплев сделал об этом методе сообщение в заседании Общества русских врачей в Петербурге. Сам Коноплев говорит, что еще ранее подобные опыты лечения были проделаны Соколовым. Таким образом, Соколов и Коноплев, а не Левин (Lewin, Берлин, 1869) ввели в практику инъекционный метод лечения сифилиса сулемой. Введением в практику метода впрыскиваний было достигнуто существенное улучшение дозировки и лечения сифилиса. Значительную роль в этом улучшении играли работы Стуковенкова, Поспелова, Тарновского, Никольского.
Ртуть может вводиться в организм через пищеварительный тракт (per os), путем вдыхания паров, втирания в кожу, инъекций в мышцу, введения в вену. Препараты ртути многочисленны. В зависимости от показаний, конкретных условий методики лечения и способов введения, применяется тот или другой препарат.
Введение ртути через рот сейчас почти оставлено. Такой метод введения применяют иногда у маленьких детей, назначая им каломель в порошках с сахаром. Применяют его и в случаях пробного лечения третичных сифилидов кожи и слизистых, назначая биэтовскую микстуру (Hydrargyri bijodati 0,1; Kalii jodati 10,0; Aq. destillatae 200,0, по 1 столовой ложке 3 раза в день). Назначение лечения в форме микстуры позволяет врачу скрыть от больного свои подозрения, не травмирует его психику, а вместе с тем помогает получить существенные данные для диагноза. Приемы микстуры должны продолжаться 7—10 дней.
В настоящее время совершенно не применяется метод введения ртути путем окуриваний, ношения на груди мешочка с ртутью (испарение и вдыхание ртутных паров).
Метод втираний в кожу (фрикций) имеет и теперь еще много сторонников. Ртуть при этом попадает в организм не только через кожу, но и через легкие, так как больной находится как при втирании ртути, так и непосредственно после втирания в атмосфере ртутных паров. Сторонники ртутных втираний доказывают, что ртуть проходит через различные участки кожи, равномерно распределяется по всему организму и действует на скопления в коже бледных трепонем. Кроме того, при втираниях усиливается иммунобиологическая перестройка организма, так как полагают, что кожа является одним из органов, обеспечивающих защитные реакции организма, выработку антител.
Метод втираний рекомендуют как более активный в случаях, резистентных к лечению, особенно когда больной получил много инъекций, мышцы ягодиц изменены и дальнейшие инъекции малоэффективны, когда, следовательно, необходимо изменить способ введения медикаментов. Отмечают, что метод втираний весьма эффективен при висцеральном сифилисе и нейросифилисе.
Клиника указывает на эффективность этого метода при правильном его применении.
Для втираний применяют серую ртутную мазь по прописи (для взрослых):
1. Rp. Ung· Hydrargyri cinerei simplids 3,0 (5,0)
D. t. d. N. 36 in oharta cerata DS. По 1 пакету на втирание
2. Rip. Ung. Hydrargyri cinerei duplicis 2,0 (4,0)
D. t. d. N. 36 in oharta cerata
DS. По 1 пакету на втирание
Простая серая мазь (simplex) содержит 33% металлической ртути, двойная (duplex) —50%.
При втирании существенную роль играет педантично выполняемая методика — это непременное условие успеха лечения. Мазь необходимо втирать в участки, свободные от волос, пушковые волосы не препятствуют втиранию. Такими участками являются: боковые поверхности туловища, внутренняя поверхность бедер, передняя поверхность предплечий и плеч. Необходимо выбрать шесть участков для втирания и последовательно ежедневно втирать в один из них мазь. Таким образом, в течение 6 дней будет произведено втирание в 6 разных участков. На 7-й день больной получает ванну и смывает всю мазь. Этим заканчивается первый круг втираний. На следующей неделе больной повторяет круг втираний в том же порядке, как в первую неделю. Шесть-семь кругов составляют курс лечения. Каждое втирание совершается на ночь, мазь втирается в кожу на площади величиной с ладонь. Перед втиранием этот участок моется водой с мылом. Мазь накладывается на кожу и равномерными движениями втирается в кожу в направлении роста волос не менее 30—40 минут. После втирания рекомендуется наложить на участок втирания повязку из непроницаемого для паров ртути материала (клеенка, восчанка и т. п.). На ногте, которым проводят по коже против направления движения при втираниях, после хорошо проведенной процедуры мазь не должна собираться.
Недостатки метода втираний следующие. 1. Необходимость педантичного выполнения методики, что трудно выполнить и контролировать. Поступление ртути в организм можно контролировать только количественными анализами мочи на ртуть, которые трудно выполнять систематически. 2. Частые явления дерматита, затрудняющего или делающего невозможными дальнейшие процедуры. 3. Свойства кожи у разных людей вариируют, и, в зависимости от этого, проникновение ртути в организм может колебаться.
Внутримышечные инъекции являются наиболее удобным и рациональным методом. Они дают врачу уверенность в дозировке. Для больного они неприятны лишь своей болезненностью. Указывают несколько участков тела, куда можно производить внутримышечные инъекции. Однако лучше всего делать их в верхне-наружный квадрант ягодицы. Иглу необходимо вводить на достаточную глубину, имея уверенность, что ее конец находится в толще мышцы. Надо хотя бы приблизительно определить толщину подкожного жирового слоя, что достигается опытом. У лиц с умеренно развитым подкожножировым слоем достаточно иметь иглы длиной 7 см. У больных со значительными жировыми отложениями приходится применять специальные более длинные иглы (12 см). Инъекция в подкожную клетчатку вызывает более резкую болезненность, инфильтраты. Медикаменты из подкожной клетчатки всасываются значительно медленнее, что влияет на эффект лечения.
В СССР применяются ртутные соли двух типов: растворимые и нерастворимые в воде, взвешенные в масле. Мы ограничиваемся указанием на наиболее употребительные ртутные соединения. Сила и характер действия препаратов ртути зависят от содержания ртути-металла (далее оно указано в скобках), способности к диссоциации, скорости абсорбции из депо, характера возникающих в процессе абсорбции вторичных продуктов.
В СССР особой популярностью пользуются три растворимых ртутных соли: сулема (74%), цианистая ртуть. (79%) и двуиодистая ртуть (44%); из нерастворимых — салициловокислая ртуть (54%) и каломель (80%).
1. Rp. Sol. Hydrargyri cyanati 2% 30,0 Novocains 0,3
DS. Для внутримышечных инъекций. По 1 мл через день
На курс 20 инъекций
2. Rp. Hydrargyri bichlorati corrosivi 0,6
Natrii chlorati puri 1,0
Aq. destillatae 30,0
MDS. Для инъекций. По 1 мл через день
На курс 20 инъекций
3. Rp. Hydrargyri bijodati rubri
Natrii jodati puri aa 0,8
Aq. destillatae 40,0
MDS. Для инъекций. По 1 мл ежедневно
На курс 40 инъекций
4. Rp. Hydrardyri salicyldci basid 3,0
Ol. Persiicorum sterilis 27,0
DS. По 1 мл раз в 5 дней
На курс 12—16 инъекций
5. Rp. Calomelanos 3,0
Ol. Persicorum sterilis 27,0
DS. По 1 мл раз в 7 дней
На курс 10—12 инъекций
Таким образом, при лечении растворимыми препаратами ртути на курс назначается около 0,3, а при лечении нерастворимыми — 0,6—0,8 ртути-металла. Сулему и цианистую ртуть употребляют ив 1 % растворе, но тогда инъекции производятся ежедневно и на курс назначается 40 инъекций.
Растворимые соли быстро всасываются. Эффект их сказывается уже через несколько часов, но они и быстро выделяются, действие их непродолжительно. Значительно увеличить их дозировку нельзя из-за токсических явлений. С нашей точки зрения наиболее эффективной из всех растворимых ртутных солей является сулема. Курс лечения внутримышечными инъекциями растворимых препаратов длится 40 суток. В отдельных случаях, где Желателен быстрый эффект, можно применять как сулему, так и цианистую ртуть в 1 % растворе и внутривенно. Такой метод введения практикуется при сифилисе суставов (иногда при нейросифилисе, висцеральном сифилисе), где он оказывает хорошее действие. Без внутривенного метода, однако, с нашей точки зрения можно обойтись; нет смысла без особой нужды травмировать вены, которые и без того травмируются при введении мышьяковистых препаратов.
Взвеси ртутных солей в масле образуют при инъекциях в мышцу депо, откуда ртуть медленно всасывается. С каждым впрыскиванием вводится значительное количество ртути, почему этот метод называют методом массивных инъекций. Из образованного депо ртуть поступает в организм длительное время, обеспечивая устойчивый уровень ртути в крови. Взвеси обеспечивают более сильный терапевтический эффект, почему их и предпочитают применять в начале специфического лечения. Особенно энергичным действием обладают взвеси каломеля, но они переносятся значительно болезненнее взвесей салициловой ртути. Взвеси нерастворимой ртути более удобны, так как больной может для инъекций являться раз в 5—7 дней, но курс лечения ими занимает 70—80 суток. Надо, однако, учитывать и отрицательные стороны взвесей. При инъекциях взвесей все токсические явления, явления непереносимости будут выражены резче и, вследствие медленного выделения ртути из организма, будут держаться значительно дольше. Основная масса ртути выделяется из организма с мочой, значительно меньшая часть — через кишечник. Все остальные пути выделения (слюна, молоко, пот) составляют совсем незначительную часть.
Побочные явления при лечении ртутью могут зависеть от метода введения. Так, например, при даче ртути в виде микстуры часто развиваются гастриты, при втираниях — дерматиты. Нередко встречаются явления непереносимости ртути, проявляющиеся лихорадочным состоянием, энтеритами, высыпаниями на коже (крапивница, дерматиты, эритемы). При установленной непереносимости приходится отказываться от применения ртути. В целях предосторожности, чтобы не столкнуться с явлениями непереносимости, которые могут дать тяжелые осложнения, первое введение ртутных препаратов всегда делают в половинной дозе.
Наиболее существенны побочные явления и осложнения, свойственные ртути как токсическому агенту. Эти явления могут быть очень разнообразны. Могут поражаться различные паренхиматозные органы, нервная система как центральная, так и периферическая, сосуды, кожа и слизистые. Наиболее часты, однако, следующие пять типов осложнений.
1. Стоматиты и гингивиты — наиболее частое осложнение при лечении ртутью. Встречаются особенно часто при инъекциях взвесей и при втираниях серой ртутной мази. Возникают чаще у лиц, страдающих нарушениями в полости рта (кариес зубов, альвеолярная пиоррея). Вначале они сказываются лишь в красноте слизистых на каком-либо одном участке. Затем появляется отек, десны принимают набухший синеватый вид, процесс распространяется. В тяжелых случаях развиваются язвы с омертвением ткани; расшатываются, а в отдельных случаях и выпадают зубы. Всегда имеющаяся в полости рта инфекция играет в патогенезе стоматита существенную роль. Осложнение фузоспириллезом может обусловить характерную картину симпиоза Плаута-Венсана. Для предупреждения стоматитов и гингивитов во время лечения ртутью необходим особо тщательный уход за полостью рта. До начала лечения полость рта должна быть, по возможности, санирована стоматологом. Во время лечения — тщательная чистка зубов, полоскание полости рта после каждого приема пищи. При возникновении гингивита — смазывание десен вяжущими растворами (T-ra gallarum и др.). Как во время лечения, так особенно при развитии стоматита необходимо назначить внутрь витамин С не менее 100—200 мг в день. Исследования показывают, что лечение ртутью, как правило, сопровождается снижением уровня витамина С.
2. Нефропатии при лечении ртутью возникают как следствие ее выделения из организма через почки. Первым симптомом нередко бывает полиурия; затем появляется белок, цилиндры, другие патологические форменные элементы. Незначительное количество белка в моче не препятствует лечению, но указывает на необходимость повторных исследований мочи и требует осторожности. В таких случаях лучше хотя бы временно перейти на инъекции растворимых ртутных препаратов в уменьшенной дозе; они быстро выделяются и не могут создать условий длительного раздражения почек. Выраженные явления со стороны почек указывают на необходимость временной или даже полной отмены лечения ртутью. Нефропатии при лечении ртутью встречаются реже, чем ври лечении висмутом. Лечение ртутных нефропатий идет по общим правилам лечения нефрозов токсического происхождения.
3. Поражение желудочно-кишечного тракта выражается болями в животе (колики), симптомами энтерита. Чаще поражаются тонкие, реже толстые кишки. Эти явления, как правило, наблюдаются у лиц, страдающих заболеваниями кишок. Описаны тяжелые язвенные поражения кишок, протекавшие с симптомами, сходными с дизентерией. Явления острого ртутного энтерита требуют отмены ртутного лечения, проведения соответствующего режима питания, симптоматического лечения. После ликвидации энтерита лучше заменить ртутное лечение висмутовым.
4. Отрицательным свойством продолжительного ртутного лечения является общетоксическое действие, потеря веса, аппетита, развитие анемии. Прямое отрицательное действие на кроветворение некоторыми авторами отрицается (Альмквист), но с нашей точки зрения оно имеет место. Во всяком случае лечение висмутом гораздо меньше влияет на общее состояние.
5. Ртутные дерматиты наблюдаются как следствие непереносимости ртути. Они могут проявляться различно (эритемы ограниченные и разлитые, папуло-везикулезные, фолликулярные высыпания и т. п.). Тяжелые эритродермии и универсальные поражения редки. Появляться эти высыпания могут как после первой инъекции (предшествующая чувствительность, идиосинкразия), так и после повторных введений ртути (сенсибилизация, создающаяся в процессе лечения). При распознавании чувствительности к ртути большую помощь оказывают кожные пробы.
Противопоказания к назначению ртути: 1. Идиосинкразия к ртути. 2. Альвеолярная пиоррея и хронические резко выраженные, не поддающиеся лечению стоматиты и гингивиты. 3. Несифилитические поражения почек являются прямым противопоказанием для применения взвесей. Многие авторы допускают при поражениях почек применение растворимых препаратов, предпочитая при этом 1 % раствор цианистой ртути. Понятно, это допустимо при условии постоянного контроля за мочой и при отсутствии ухудшения (подробнее об этом скажем при обсуждении лечения сифилиса у почечных больных).
4. Выраженные хронические заболевания желудка и кишок требуют осторожности при применении ртути. Лучше в этих случаях назначать растворимые препараты, чтобы при обострениях заболевания отменить их, исключить длительное действие ртути. Острые заболевания этих органов требуют временной отмены ртутных препаратов.
5. Тяжелые формы анемий, всякого рода кахексии.
6. В сочетании с арсеноксидами и другими препаратами мышьяка при первом курсе лечения сифилитического больного, так как ртуть быстро выводит мышьяк из организма, в результате чего действие мышьяка кратковременно и не достигает требуемого лечебного эффекта.
Перечисленными случаями не исчерпываются противопоказания для ртутного лечения. Применяя это лечение, врач следит за больным и, обнаруживая его вредное действие, переходит на другое средство.
Лечение сифилиса
Сифилис – заболевание, которого боятся, пожалуй, больше всего. Вызывает его бактериальный возбудитель – спирохета. Сифилис передаётся от человека к человеку половым путём. Возможность заразиться бытовым путем – через рукопожатие, контакт с полотенцем, дверной ручкой и т.п. – практически равна нулю.
Считается, что сифилис прибыл в Европу из Америки. Его привезли моряки Христофора Колумба, и на рубеже 15 – 16 веков в Европе вспыхнула первая пандемия этой болезни, подробней о ней можно прочитать в этом историческом эссе. Сегодня, когда средства личной защиты доступны каждому, и каждый знает об опасности ЗППП, сифилис всё равно поражает 3-4 человека из 1000 населения.
Через какое-то время твёрдый шанкр проходит сам, лимфоузлы уменьшаются. Но примерно через полгода – а с учётом широкого приёма антибиотиков может пройти и год, и полтора – у человека возникают неспецифические высыпания на коже. Даже врачи иногда могут принять их за аллергическую реакцию, а пациент к тому времени уже и забыл про ту язвочку (шанкр), которая его никак не беспокоила. На ладонях появляются папулы – узелки красного цвета. Вокруг шеи возникает лейкодерма – то, что раньше называлось «ожерелье Венеры». Сегодня встречается много стёртых форм вторичного сифилиса, вместо классического «ожерелья Венеры» возникает 2-3 непонятных пятна, которые не всегда может опознать даже врач. Если диагноз не был поставлен, сифилис развивается дальше.
Ширококонечными кондиломами не стоит путать с остроконечными кондиломами, которые бывают при вирусе папилломы человека. Раньше ширококонечные кондиломы возникали на 2 и 3 стадии сифилиса. Но сейчас то ли в силу широкого применения антибиотиков, то ли по каким-то другим причинам кондиломы могут возникнуть и в первую стадию. Из-за разницы анатомии половых органов мужчины обнаруживают кондиломы легче, чем женщины. Если вы видите или чувствуете, что на половых органах появилась кондилома – не пытайтесь определить по Интернету, ширококонечная она или нет, сразу идите к врачу.
Пациентам, которые в прошлом уже болели сифилисом, важно понимать разницу между суммарным анализом на иммуноглобулины M и G и их определением в крови по отдельности. Их суммарный анализ всегда будет положительным, потому что иммуноглобулин G сохраняется в крови у ранее болевших сифилисом. О новом заражении свидетельствует только иммуноглобулин M. Это довольно сложный вопрос, самому решать его с помощью интернета не стоит.
После подозрительного незащищённого полового акта обязательно берётся анализ крови на сифилис, анализ на ВИЧ (он тоже берётся не раньше чем через 3-4 недели после контакта) и на гепатит С, который легко передаётся половым путём. Одновременно с этим берётся соскоб из уретры или из влагалища и шейки матки на маркёры заболеваний, передающихся преимущественно половым путём. К их возбудителям относятся гонококк, трихомонада, уреаплазма, метаплазма, хламидия, кандида, гарднерелла. Единственно верный подход при подозрительном незащищённом половом акте – сдать весь набор анализов.
Публикации в СМИ
Сифилис
Сифилис — инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой, передаваемое преимущественно половым путём, с хроническим рецидивирующим течением и характерной периодичностью клинических симптомов, способное поражать все органы и системы. Частота. В России на 2001 г. заболеваемость — в 143,6 на 100 000 населения.
Классификация • Сифилис первичный •• Серонегативный •• Серопозитивный • Сифилис вторичный •• Свежий •• Рецидивный •• Латентный • Сифилис третичный •• Активный •• Скрытый • Сифилис латентный •• Серопозитивный ранний •• Серопозитивный поздний • Сифилис врождённый ранний •• Поздний •• Латентный • Нейросифилис • Висцеральный сифилис.
Этиология. Возбудитель — бледная трепонема (Treponema pallidum), спиралевидной формы, длиной 4–14 мкм и в поперечнике 0,2–0,25 мкм, имеет 8–12 равномерных завитков, может существовать в трёх формах — спиралевидной, цистной и L-форме. Самое частое (классическое) течение сифилиса обусловлено наличием спиралевидной формы возбудителя, остальные формы, вероятно, поддерживают длительное латентное течение.
Эпидемиология. Источник заражения — больной человек. Условия заражения: наличие в материале от больного достаточного числа вирулентных бледных трепонем и нарушение целостности кожно-слизистого покрова. Основной путь заражения — прямой контакт (обычно половой) с больным. При врождённом сифилисе заражение происходит внутриутробно — через сосуды плаценты. Проникшие в организм бледные трепонемы распространяются по лимфатической системе, активно размножаются и попадают в разные органы и ткани, что вызывает те или иные проявления заболевания. С течением времени число бледных трепонем в организме больного уменьшается, однако реакция тканей на возбудителя становится более бурной. Допускают возможность длительного (многолетнего) бессимптомного течения сифилиса с самого начала болезни с развитием впоследствии поражения нервной системы и висцеральных форм заболевания.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. У нелеченых больных приобретённый сифилис длится многие годы. В классическом течении болезни выделяют 4 периода: инкубационный, первичный, вторичный, третичный.
Инкубационный период длится от момента заражения до появления первого клинического симптома — твёрдого шанкра (в среднем — 20–40 дней). Иногда он сокращается до 10–15 дней при массивном инфицировании, что сопровождается множественными или биполярными шанкрами, а также при суперинфекции. Часто наблюдают удлинение инкубационного периода до 3–5 мес при тяжёлых сопутствующих заболеваниях или после лечения малыми дозами антибиотиков.
Первичный период
• Продолжается от момента появления твёрдого шанкра до возникновения генерализованных высыпаний (6–7 нед). Характеризуется развитием на месте внедрения бледных трепонем (чаще в области половых органов) твёрдого шанкра (ulсus durum, первичная сифилома) и регионарного лимфаденита.
• Клинические признаки твёрдого шанкра •• Эрозия (или язва) с отсутствием острых воспалительных явлений •• Правильные округлые или овальные очертания, чёткие границы •• Величина с мелкую монету •• Приподнятость над окружающей здоровой кожей (слизистой оболочкой) •• Гладкое, блестящее, синюшно-красное дно, пологие (блюдцеобразные) края •• Скудное серозное отделяемое •• Плотноэластический (хрящевидный) инфильтрат в основании, безболезненность •• Шанкр чаще бывает единичным, множественные шанкры наблюдают редко (примерно у 20% больных) •• Выделяют также атипичные твёрдые шанкры: индуративный отёк (безболезненный плотный отёк крайней плоти или половой губы), шанкр-амигдалит (плотный отёк миндалины) и шанкр-панариций (симулирует обычный панариций).
• Твёрдый шанкр может осложнять вторичная инфекция: острые воспалительные реакции в окружности твёрдого шанкра (при локализации в области половых органов — вульвит или баланопостит, нередко приводящий к фимозу или парафимозу). При осложнении фузоспириллёзным симбиозом возникает некроз дна и краёв (гангренизация) твёрдого шанкра. Повторная гангренизация (фагеденизм), наблюдаемая обычно у лиц, страдающих алкоголизмом, приводит к значительному повреждению тканей.
• Регионарный лимфаденит (бубон сопутствующий, склераденит регионарный) — второй обязательный симптом первичного сифилиса, возникает через 7–10 дней после появления твёрдого шанкра •• Увеличение и уплотнение ближайших к шанкру лимфатических узлов •• При локализации твёрдого шанкра на половых органах изменениям подвергаются паховые лимфатические узлы: они увеличены до размеров фасоли, иногда крупнее, плотные, не спаяны между собой и с окружающими тканями, подвижны, безболезненны при пальпации, кожа над ними не изменена •• Характерно увеличение нескольких лимфатических узлов. Склераденит может быть двусторонним и односторонним. Иногда между шанкром и увеличенными лимфатическими узлами можно видеть и пальпировать тяж регионарного лимфангиита •• В конце первичного периода развивается специфический полиаденит (умеренное увеличение всех групп лимфатических узлов), иногда отмечают субфебрильную температуру тела, общую слабость.
Вторичный период
• Характеризуется генерализацией инфекции и длится 3–4 года.
• Могут поражаться все органы и системы, однако основные проявления представлены высыпаниями на коже и слизистых оболочках (вторичные сифилиды). Высыпания каждого из приступов вторичного периода, просуществовав около 1,5–2 мес, подвергаются спонтанному регрессу, а спустя более или менее продолжительный латентный период появляются вновь.
• Первое высыпание, знаменующее начало вторичного периода, отличается особой яркостью и обилием сыпи (вторичный свежий сифилис). Ему обычно сопутствуют угасающий твёрдый шанкр и выраженный полиаденит.
• Повторные эпизоды высыпаний (вторичный рецидивный сифилис) чередуются с периодами полного отсутствия проявлений (вторичный латентный сифилис). Сыпь при вторичном рецидивном сифилисе менее обильна, склонна к группировке. В первом полугодии высыпаниям сопутствует постепенно угасающий полиаденит.
• Вторичные сифилиды имеют ряд общих черт, отличающих их от других кожных высыпаний: они повсеместны, имеют доброкачественное течение, лихорадочные симптомы отсутствуют, нет также острых воспалительных явлений и субъективных ощущений, отмечают устойчивость к местному лечению, быстрое исчезновение под влиянием терапии. Во вторичном периоде различают 5 групп сифилидов •• Сифилитическая розеола (наблюдают у 75–80% больных): розовое пятно размером 0,5–1 см, неправильно округлые очертания, не шелушится, исчезает при надавливании •• Сифилитическая папула (наблюдают так же часто, как и розеолы): узелок синюшно-красного цвета плотной консистенции с шелушением по периферии (воротничок Биетта). Разновидности сифилитических папул ••• Лентикулярная (чечевицеобразная): размер 0,3–0,5 см ••• Милиарная: размером с маковое зерно ••• Нуммулярная (монетовидная): размер с крупную монету, склонность к группированию ••• Себорейная: локализуется на лице, коже лба и отличается жирными чешуйками на поверхности ••• Эрозивная (мокнущая): отличается эрозивной или мокнущей поверхностью, локализуется на слизистой оболочке или в складках кожи ••• Широкие кондиломы (вегетирующие папулы) располагаются в местах трения кожи (паховая область), отличаются большими размерами, вегетацией, эрозивной поверхностью ••• Роговые папулы ладоней и подошв характеризуются мощным развитием рогового слоя на поверхности, очень напоминают мозоли ••• Псориазиформные папулы: выраженное шелушение на поверхности •• Сифилитическая пустула (наблюдают редко): отмечают у ослабленных больных с тяжёлым (злокачественным) течением процесса. Клинические разновидности: угревидная, оспенновидная, импетигинозная, сифилитическая эктима, сифилитическая рупия •• Сифилитическая плешивость — быстро развивающееся мелкоочаговое или диффузное выпадение волос на голове без воспалительных изменений кожи, обычно наблюдают во втором полугодии болезни •• Сифилитическая лейкодерма (сифилид пигментный), чаще отмечают у женщин, локализуется на боковых и задней поверхностях шеи (ожерелье Венеры), нередко на коже туловища; на поражённых участках на фоне гиперпигментации возникают гипопигментированные округлые пятна размером 0,5–1 см.
• Часто поражается слизистая оболочка зева, где возникают сифилитические ангины (эритематозная, папулёзная и пустулёзно-язвенная), отличающиеся от обычных ангин резкими границами, отсутствием острых воспалительных реакций, лихорадки и болей. При высыпаниях на голосовых связках отмечают охриплость голоса.
• При вторичном сифилисе возможно поражение внутренних органов, ЦНС, костей, суставов, органов зрения, слуха и др. •• Поражение костей отмечают у 5% больных в виде диффузных периоститов с болезненными припухлостями, ночными болями в костях; реже наблюдают остеопериоститы. Наиболее часто поражаются кости черепа и большеберцовые кости •• Поражение суставов обычно протекает по типу полиартритического синовита с образованием выпота в суставной полости •• К наиболее важным специфическим поражениям внутренних органов вторичного периода относят сифилитические гепатит (увеличение и болезненность печени, повышение температуры тела, желтуха), гастрит, нефрозонефрит, миокардит •• Поражение ЦНС во вторичном периоде называют ранним нейросифилисом. Характерно поражение мозговых оболочек и сосудов. При неврологическом обследовании, а также при анализе ликвора диагностируют сифилитический менингит (нередко асимптомный), сифилис сосудов мозга (менинговаскулярный сифилис), редко — сифилитические невриты и полиневриты, невралгии.
Третичный период
• Развивается примерно у 40% больных на 3–4 году заболевания и продолжается неопределённо долго. Переходу болезни в третичный период способствуют неполноценное лечение или его отсутствие, тяжёлые сопутствующие заболевания, алкоголизм и др.
• Отличительные особенности третичного периода — возникновение ложных воспалительных инфильтратов в виде бугорков и гумм, склонных к распаду с последующими обширными деструктивными изменениями в поражённых органах и тканях; продуктивный характер воспаления с формированием инфекционной гранулёмы; небольшое количество высыпаний (количество бугорков исчисляется десятками, гумм — единицами); повсеместность поражений, волнообразное течение.
• При клинических проявлениях диагностируют третичный активный сифилис, при отсутствии таковых — третичный латентный сифилис.
• Рецидивы третичных поражений наблюдают нечасто, они отделены друг от друга длительным (иногда многолетним) скрытым периодом. Сроки существования третичных сифилидов исчисляют месяцами или годами, для них характерна малая заразность из-за небольшого числа бледных трепонем в тканях. Классические серологические реакции у 30% больных третичным сифилисом отрицательны. Наиболее часто поражаются кожа, слизистая оболочка и костная система. Поражения кожи представлены бугорковым и гуммозным сифилидами.
• Бугорковый сифилид — небольшой плотный бугорок, расположенный в толще кожи, полушаровидной формы размером с вишнёвую косточку, синюшно-красного цвета. Спустя несколько недель или месяцев бугорок размягчается и изязвляется с образованием округлой довольно глубокой язвы, с ровными, отвесными плотными краями. Постепенно язва эпителизируется и превращается в пигментированный по периферии атрофический рубец, на котором никогда не возникает новых высыпаний.
• Гуммозный сифилид (гумма) — узел плотной консистенции величиной с грецкий орех, возвышающийся над уровнем кожи, безболезненный при пальпации, не спаянный с окружающими тканями. Кожа над ним поначалу не изменена, затем становится синюшно-красной. Впоследствии гуммозный узел размягчается в центре и вскрывается с выделением клеевидного экссудата. Образовавшийся дефект быстро увеличивается в размерах и превращается в язву. Она безболезненна, чётко отграничена от окружающей кожи валиком плотного нераспавшегося гуммозного инфильтрата, края её отвесные, дно покрыто некротическими массами. Гуммозная язва существует месяцы, а при вторичном инфицировании — даже годы. По заживлении гуммы остаётся характерный звёздчатый рубец. В некоторых случаях содержимое гуммы замещается фиброзной тканью с образованием плотных узлов. Гуммы слизистых оболочек отмечают часто. Чаще всего поражается оболочка носовой полости, затем зева. Гуммозные поражения языка, твёрдого и мягкого нёба, носа, глотки, гортани приводят к тяжёлым, часто неустранимым нарушениям речи, глотания, дыхания, изменяют внешний вид больного (седловидный нос, полное разрушение носа, перфорации твёрдого нёба). Среди гуммозных поражений других органов чаще наблюдают сифилиды надкостницы, костей и суставов; поражаются кости голеней, предплечий, черепа, коленные, локтевые и голеностопные суставы.
Врождённый сифилис передаётся плоду больной матери через плаценту, главным образом в первые 3 года после заражения матери.
• Исходы беременности при сифилисе: поздние выкидыши, преждевременные роды, роды в срок. Часто регистрируют мертворождения. Дети рождаются с активными проявлениями или скрытым течением сифилиса.
• В зависимости от срока сифилитической инфекции различают периоды врождённого сифилиса: сифилис плода, ранний врождённый сифилис (в нём выделяют сифилис грудного возраста и сифилис раннего детского возраста), поздний врождённый сифилис (после 4 лет) •• Сифилис плода (поражение плода сифилисом происходит на пятом месяце беременности) сопровождается изменениями внутренних органов, а несколько позднее и костной системы. Специфические поражения внутренних органов плода проявляются межклеточной инфильтрацией и разрастанием соединительной ткани. Распространённые и тяжёлые поражения внутренних органов плода часто приводят к поздним выкидышам и мертворождению •• Ранний врождённый сифилис может впервые появиться как в грудном (до 12 мес), так и в раннем детском (1–4 года) возрасте ••• Сифилис детей грудного возраста чаще всего проявляется в первые 3 мес жизни и отличается большим своеобразием. У детей, родившихся от нелеченых матерей с активными проявлениями вторичного сифилиса, врождённый сифилис — чрезвычайно тяжёлое заболевание с поражением почти всех внутренних органов, ЦНС и специфическими изменениями кожи и слизистых оболочек ••• Раннее проявление сифилиса в этом периоде — сифилитическая пузырчатка. Высыпания локализуются преимущественно на коже ладоней и подошв, реже на других участках кожного покрова. Пузыри величиной с горошину и вишню вначале серозные, затем гнойные, иногда геморрагические, располагаются на инфильтрированном основании и окружены зоной специфического папулёзного инфильтрата синюшно-красного цвета ••• Диффузная инфильтрация Гохзингера локализуется обычно на подошвах, ладонях, лице и волосистой части головы. Поражение чётко отграничено, с гладкой блестящей поверхностью синюшно-красного цвета; отличается плотноэластической консистенцией, приводящей к образованию трещин, которые в окружности рта имеют радиальные направления и оставляют пожизненно лучистые рубцы Робинсона–Фурнье ••• Наблюдают также распространённые или ограниченные розеолёзные, папулёзные и пустулёзные высыпания во всех их разновидностях, подобные таковым при вторичном периоде сифилиса. Кожным высыпаниям часто предшествует повышение температуры тела ••• Поражение слизистых оболочек чаще протекает в виде сифилитического насморка: специфический эрозивно-папулёзный гиперпластический передний ринит. Дыхание через нос резко затрудняется, что делает акт сосания невозможным. В результате изъязвления папулёзного инфильтрата носовой перегородки возможно её разрушение с деформацией носа ••• Поражения костной системы: отсутствие активных движений в конечностях и болезненности пассивных движений, обусловленное образованием гумм в эпиметафизах длинных трубчатых костей с наклонностью к переломам (псевдопаралич Парро, болезнь Вегнера) ••• Специфические поражения внутренних органов часто начинаются внутриутробно, их диффузность обусловливает тяжёлое течение врождённого сифилиса и значительную летальность в первые недели и месяцы жизни ребёнка. Выявляют поражения печени в виде её увеличения и уплотнения. Редко отмечают желтуху с атрофическим циррозом печени. Часто наблюдают поражение селезёнки. Специфическое поражение лёгких в виде белой пневмонии регистрируют редко; часто возникает как осложнение пневмонии различной этиологии. Поражения почек (гломерулонефрит, нефрит, нефрозонефрит) отмечают у 14% больных. ССС поражается рано, но редко (миокардит, эндокардит, перикардит) ••• Одно из наиболее частых поражений ЦНС — специфический менингит с судорогами, параличами и анизокорией. В ликворе отмечают повышенный цитоз, увеличение количества белка, положительные глобулиновые реакции. У некоторых детей на 2–3 мес жизни развивается водянка головного мозга. Среди органов чувств у детей грудного возраста поражаются глаза. Уже при рождении ребёнка можно выявить изменения сетчатки и сосуаистой оболочки (хориоретинит), поражения зрительного нерва ••• На коже часто наблюдают ограниченные крупнопапулёзные (обычно мокнущие) высыпания типа широких кондилом, на слизистых оболочках — эрозивные папулы; часто поражаются кости (сифилитические периоститы длинных трубчатых костей) •• Поздний врождённый сифилис проявляется в возрасте 5–17 лет и напоминает по клиническим проявлениям третичный период сифилиса. Признаки позднего врождённого сифилиса делят в зависимости от степени специфичности на абсолютные, или безусловные; относительные, или вероятные (наблюдают чаще при позднем врождённом сифилисе, но отмечают и при других болезнях); дистрофии (могут быть следствием как врождённого сифилиса, так и других заболеваний) ••• К абсолютным признакам относят триаду Хатчинсона: хатчинсоновские зубы (бочкообразная или долотообразная форма резцов, гипоплазия жевательной поверхности с полулунной выемкой по свободному краю), паренхиматозный кератит (равномерное молочно-белое помутнение роговицы со светобоязнью, слезотечением и блефароспазмом), лабиринтная глухота (воспалительные явления и геморрагии во внутреннем ухе в сочетании с дистрофией слухового нерва) ••• Относительные признаки оценивают в совокупности с другими проявлениями. К ним относят: сифилитические хориоретиниты (характерна картина «соли и перца» на глазном дне), саблевидные голени (результат диффузного остеопериостита с реактивным остеосклерозом и искривлением костей голеней кпереди), рубцы Робинсона–Фурнье (в окружности рта после инфильтраций Гохзингера), сифилитические гониты, протекающие по типу хронических аллергических синовитов (отличаются отсутствием резких болевых ощущений, лихорадки и нарушений функций сустава), ягодицеобразный череп (резко выстоящие лобные бугры с расположенной между ними бороздой), деформации носа (седловидный, лорнетовидный и др.), дистрофии зубов (зуб Муна — недоразвитие жевательных бугорков первых моляров, щучий зуб Фурнье — изменение клыка с истончением его свободного конца) ••• Дистрофии при врождённом сифилисе: признак Авситидийского (утолщение грудинного конца ключицы), олимпийский лоб (увеличение лобных и теменных бугров), высокое (готическое) небо, инфантильный (укороченный) мизинец Дюбуа–Гиссара, отсутствие мечевидного отростка грудины, широко расставленные верхние резцы и др. Лишь наличие нескольких дистрофий в сочетании с другими признаками сифилиса и данными анамнеза может в неясных случаях помочь поставить диагноз врождённого сифилиса.
Методы исследования • При первичном периоде: обнаружение бледных трепонем в отделяемом из твёрдого шанкра • Серологические реакции •• РСК (типа реакции фон Вассермана) с кардиолипиновым и трепонемным Аг и микрореакция преципитации с кардиолипиновым Аг (VDRL — с инактивированной сывороткой крови, RPR — с плазмой крови, UJR — с активной сывороткой крови; ART — автоматизированный реагин-тест и др.). Положительные результаты выражают плюсами (от + до ++++). В случае резко положительной реакции проводят исследование с различными разведениями сыворотки (от 1:10 до 1:320). Реакции положительны с середины первичного периода и в течение вторичного периода, в третичном периоде могут быть отрицательными у 50% больных •• Реакция иммобилизации бледных трепонем: проводят при ложноположительных серологических реакциях, оценивают как отрицательную при иммобилизации менее 20% бледных трепонем, слабоположительную — 21–50%, положительную — свыше 50% •• РИФ: становится положительной у большинства больных сифилисом уже в первичном серонегативном периоде; результаты оценивают в плюсах (от + до ++++); положительна во всех периодах сифилиса (в т.ч. при поздних формах) практически у всех больных •• ИФА •• Реакция пассивной гемагглютинации
ЛЕЧЕНИЕ • Специфическое лечение назначают после клинического и лабораторного подтверждения диагноза (исключение: превентивное лечение лиц, имевших половой и тесный бытовой контакт с больными ранними формами сифилиса, если с момента контакта прошло не более 2 мес) • Профилактическое лечение проводят женщинам, получившим лечение до беременности, у которых к началу беременности не произошла полная негативация КСР (комплекс серологических реакций, включающий различные методы выявления АТ к возбудителю, например реакцию фон Вассермана, реакции микропреципитации, реже другие), а также всем женщинам, начавшим лечение во время беременности, независимо от её срока. А также детям, родившимся без проявлений сифилиса от нелеченой матери; при поздно начатом специфическом лечении матери (с 32 нед беременности); при отсутствии негативации КСР к моменту родов или серорезистентности у матери.
Лекарственная терапия • Этиотропная терапия: препараты бензилпенициллина являются основными в лечении всех форм сифилиса. При непереносимости: препаратов пенициллина назначаются альтернативные ЛС, указанные в методических рекомендациях (эритромицин, тетрациклин, олеандомицин+тетрациклин, доксициклин, цефазолин и др.).
Лечение первичного сифилиса: методика №1 — двумя инъекциями бензатин бензилпенициллина в дозе 2,4 млн ЕД с интервалом в 7 дней, либо тремя инъекциями бензатин бензилпенициллина в дозе 2,4 млн ЕД 1 раз в 5 дней; методика №2 — бензатин бензилпенициллин+бензилпенициллин прокаина+бензилпенициллин в дозе 1,8 млн ЕД 2 р/нед, всего 5 инъекций, либо бензатин бензилпенициллин+бензилпеницииллин прокаина в дозе 1,5 млн ЕД 2 р/нед, всего 5 инъекций; методика №3 — пенициллин прокаина в дозе 1,2 млн ЕД ежедневно в течение 10 дней либо по 600 000 ЕД 2 р/сут в течение 10 дней; методика №4 — водорастворимым пенициллином в/м через 6 ч в течение 10 дней.
Лечение вторичного и раннего скрытого сифилиса: методика №1 — тремя инъекциями бензатин бензилпенициллина в дозе 2,4 млн ЕД с интервалом в 7 дней, либо шестью инъекциями бензатин бензилпенициллина в дозе 2,4 млн ЕД 1 раз в 5 дней; методика №2 — бензатин бензилпенициллин+бензилпенициллин прокаина+бензилпенициллин в дозе 1,8 млн ЕД 2 р/нед, всего 10 инъекций, либо бензатин бензилпенициллин+бензилпеницииллин прокаина в дозе 1,5 млн ЕД 2 р/нед, всего 10 инъекций; методика №3 — пенициллин прокаина в дозе 1,2 млн ЕД ежедневно в течение 20 дней либо по 600 000 ЕД 2 р/сут в течение 20 дней; методика №4 — водорастворимым пенициллином в/м через 6 ч в течение 20 дней.
Лечение других форм сифилиса — см. Методические рекомендации «Лечение и профилактика сифилиса», утверждённые МЗ Российской Федерации (1999).
Противопоказания. Тетрациклины — при беременности и детям до 8 лет.
Клинико-серологический контроль после окончания лечения • После превентивного лечения однократно через 3 мес после лечения • При первичном серонегативном сифилисе — 3 мес • Больные ранними формами сифилиса, имевшие до лечения положительные результаты КСР, состоят на клинико-серологическом контроле до полной негативации КСР и затем еще 6 месяцев • При поздних формах, скрытом, висцеральном и нейросифилисе — 3 года.
Профилактика • Общественная: бесплатное лечение, активное выявление, обследование и привлечение к лечению контактных лиц, обследование на сифилис доноров, беременных, всех стационарных больных, работников пищевых предприятий и детских учреждений • Индивидуальная: использование презервативов.
МКБ-10 • A50 Врождённый сифилис • A51 Ранний сифилис • A52 Поздний сифилис • A53 Другие и неуточнённые формы сифилиса