Как родоразрешают при гсд
Как родоразрешают при гсд
Четкой закономерности не существует. Однако вероятность возникновения ГСД увеличивается, если:
Под диетой подразумевается стол №9, когда из рациона исключаются легко усваиваемые углеводы: сладости, хлебобулочные изделия, фруктовые соки, сладкие фрукты и многое другое. На сайте нашей больницы можно ознакомиться с примерным меню на неделю для женщин с ГСД, составленным нашими специалистами на основе диеты, много лет назад разработанной врачом-эндокринологом Натальей Юрьевной Арбатской. Хочу подчеркнуть, что следовать таким принципам питания несложно, а голодной при этом остаться трудно. Если женщина четко соблюдает диету, то в большинстве случаев этого оказывается достаточно для нормализации ситуации.
И только в случае неэффективности диетотерапии по прошествии 3 недель, в течение которых женщина должна вести пищевой дневник и самостоятельно измерять уровень сахара при помощи глюкометра 4 раза в день (натощак и через час после каждого приема пищи) ей назначают инсулин, дозы которого увеличивают по ходу беременности и полностью отменяют после родов.
В первую очередь ГСД представляет серьезную угрозу для плода. Избыток сахара в крови матери легко передается ребенку через плаценту, что заставляет его поджелудочную железу вырабатывать больше инсулина, чем требуется. В результате у новорожденного наблюдается типичный признак диабетической фитопатии: непропорциональное ожирение. При этой патологии увеличивается в размерах живот, сверх необходимости развит плечевой пояс, появляются отеки мягких тканей, а затем и внутренних органов. В тяжелых случаях возможен даже порок сердца, как следствие отеков.
В этой связи всем беременным с диагнозом ГСД делают дополнительное УЗИ плода на сроке 36 недель, чтобы установить, развились ли у него осложнения или нет. Если они выражены в значительной степени, акушер-гинеколог вместе с эндокринологом принимают решение о досрочной госпитализации женщины в роддом и проведении преждевременных родов.
Не стоит забывать, что негативные последствия гестационного диабета отражаются и на матери. Так, ГСД может быть проявлением так называемого манифестного диабета — первого «звоночка» о том, что в будущем у женщины может развиться сахарный диабет 2-го типа. В пользу манифестного диабета говорят такие показатели сахара в крови, которые больше 7,1 ммоль/л натощак и больше 11,1 ммоль/л в любое время суток.
Дифференцированный подход к срокам и методам родоразрешения пациенток с гестационным сахарным диабетом на инсулинотерапии
Статья посвящена вопросам ведения беременности и родов при гестационном сахарном диабете (ГСД), выбору метода и сроков родоразрешения беременных с ГСД с целью улучшения перинатальных исходов родов у таких пациенток.
The article is dedicated to the issues of pregnancy and labor management in gestational diabetes mellitus (GDM), choice of method and terms of labor in the pregnant with GDM, in order to improve perinatal outcomes of labor in such patients.
Последнее десятилетие характеризуется стремительным ростом заболеваемости сахарным диабетом (СД) — эндокринной патологии, определенной ВОЗ как эпидемия неинфекционного заболевания [1, 2]. Если в 2000 г. в мире насчитывалось около 177 млн больных сахарным диабетом, из которых 50% — женщины репродуктивного возраста, то к 2035 г. этот показатель может достигнуть 592 млн человек [3]. В 2017 г. РФ вошла в топ-10 стран мира по распространенности СД, а число больных СД составило 8,5 млн. При этом необходимо отметить, что доля детей и подростков — основного репродуктивного потенциала каждой страны — составляет 20–50% от всех заболевших [4].
Высокая распространенность сахарного диабета во всем мире обуславливает актуальность научных исследований и решения практических задач по ведению беременности и родов при гестационном сахарном диабете (ГСД), распространенность которого в мире до 20% и в среднем составляет около 7% [1, 5]. Это глобальная проблема, объединяющая специалистов различных медицинских специальностей, так как ГСД является одной из основных причин материнских и перинатальных осложнений [3, 5–8]. При ГСД значимо повышаются риски развития преэклампсии, преждевременных родов, оперативного родоразрешения (24,1–57,4%) [9, 10].
ГСД имеет негативное влияние на плод, формируя плацентарную недостаточность, симптомокомплекс диабетической фетопатии (ДФ), приводящей к неблагоприятным перинатальным исходам, вплоть до гибели плода [3, 4, 11].
Один из наиболее спорных вопросов современного акушерства — выбор метода и сроков родоразрешения беременных с ГСД. По сути, нормативная база на сегодня представлена документами, которые носят рекомендательный характер, нуждаются в расширении и дополнении.
Согласно положениям Российского национального консенсуса (2012), ГСД не является самостоятельным показанием к досрочному родоразрешению и плановому кесареву сечению, хотя родоразрешение рекомендуется проводить несколько раньше, в сроке 38–39 недель [5].
Следует отметить, что с момента появления клинических рекомендаций по диагностике и ведению беременных с ГСД, базирующихся на многоцентровых исследованиях, рекомендации международных медицинских ассоциаций в отношении сроков родоразрешения беременных с ГСД значительно изменились. Повышение эффективности выявления ГСД и контроля гликемии привело к повышению планки допустимого гестационного срока родов. В обновленном бюллетене Американской коллегии акушеров-гинекологов (American college of obstetricians and gynecologists, ACOG) [12] сообщается, что у беременных с ГСД, хорошо контролировавшимся диетотерапией, допустима выжидательная тактика до 41,0 недели (40 недель 6–7 дней), а у получавших инсулин — до 39 недель 6–7 дней. Так, индукция родов в 40 недель была более успешна, чем в 38 (92,3% и 77,3% соответственно), ниже частота кесарева сечения (18,7% и 24,1% соответственно), а частота гипогликемии новорожденных почти в три раза ниже.
Частота кесарева сечения при ГСД также снизилась после исследования НАРО и внедрения рекомендаций Международной ассоциации групп изучения диабета и беременности (International association of the diabetes and pregnancy study groups, IADPSG), что связывают с повышением качества и своевременности диагностики, качества ведения пациенток с ГСД, а соответственно — уменьшением частоты ДФ (снижение с 21% до 10%) или ее тяжелых форм [7, 13]. Весьма разноречивы и дискутабельны данные зарубежных и отечественных авторов по методам родоразрешения при ГСД на инсулинотерапии (ГСД НИ) и ДФ. Большинство исследователей, признавая приоритет за программированными родами (ПР), при ГСД НИ настаивают на значительном расширении показаний к кесареву сечению при ГСД, требующем коррекции инсулином, и ДФ [14–17]. Вместе с тем по данным других авторов [13, 18] абдоминальное родоразрешение при ГСД не является методом выбора, оптимизирующим перинатальные исходы родов.
Поиск новых альтернативных методов по выявлению декомпенсации ГСД, прогнозированию исходов беременности является крайне актуальным. В связи с вышесказанным использование технологий «омикс», позволяющих получать новые предикторы гестационного неблагополучия, открывает новые перспективы в изучении ГСД, в том числе оптимизации сроков и методов родоразрешения и его последствий для матери и плода [19, 20].
Согласно данным обзора, напечатанного в Clinical Biochemist Reviews, применение высокоэффективной жидкостной хроматографии в сочетании с тандемной масс-спектрометрией (ВЭЖХ–МС/МС) в клинических лабораториях чрезвычайно возросло в течение последних 10–12 лет.
Основными достоинствами метода ВЭЖХ–МС/МС являются:
С позиции биоэнергетики высокое содержание аланина — частичный переход клеток на режимы анаэробного гликолиза. С патобиофизической точки зрения ишемия плода не ограничивается лишь гипоксией, а характеризуется нарушением транспортировки глюкозы и аминокислот. Последние теряют аминогруппы, превращаясь в кетокислоты, и вливаются в пути распада цикла Кребса. Исходя из всего вышеизложенного, возврат к нормальному метаболизму невозможен, что и объясняет отсутствие эффективного лечения декомпенсированной формы плацентарной недостаточности. Прежде всего, данные метаболические изменения касаются заменимых аминокислот, для незаменимых существуют более сложные превращения, вследствие чего такие аминокислоты, как фенилаланин, лейцин, изолейцин, гистидин, накапливаются во внеклеточной жидкости и их содержание повышается соответственно. Сам по себе фенилаланин в высоких концентрациях очень токсичен для головного мозга, ограничивает поставку тирозина и триптофана через гематоэнцефалический барьер, что тормозит синтез дофамина, норадреналина и серотонина, важнейших нейромедиатеров. Данные превращения могут приводить к энцефалопатии плода и формировать неполноценность мозговых структур маловесных детей. Повышение уровня валина можно описать как дефицит АТФ, вызывающий тканевую гипоксию, активацию глюконеогенеза и с исходом нарушения в системе мать–плацента–плод.
Целью настоящего исследования было улучшение перинатальных исходов родов у пациенток с ГСД НИ путем оптимизации сроков и методов родоразрешения.
Исследование проводилась на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГАОУ ВО РУДН — ГБУЗ ГКБ № 29 им. Н. Э. Баумана ДЗМ.
Всего обследовано 110 беременных в сроке 37–41 неделя. Методом копия-пара выделены: основная группа беременных c ГСД на инсулинотерапии и группа сравнения. Основную группу составили 60 беременных с ГСД на инсулинотерапии в сроке 37 недель гестации. Контрольную группу составили 50 беременных в том же сроке гестации. В зависимости от сроков и метода родоразрешения пациентки основной группы в дальнейшем были разделены на 4 подгруппы: I — пациентки, беременность которых закончилась путем программированных родов в сроке 38–39 недель; II — пациентки, беременность которых закончилась путем программированных родов в сроке 40–41 неделя; III — пациентки, самостоятельно вступившие в роды (включая дородовое излитие вод) в сроке 38–40 недель: IV — пациентки, родоразрешенные путем операции кесарева сечения.
Критерии включения: самопроизвольно наступившая беременность, одноплодная беременность у пациенток с ГСД НИ.
Критерии исключения: многоплодная беременность, преэклампсия.
1) клинико-стастистический;
2) клинико-лабораторный;
3) антенатальные и интранатальные методы оценки состояния плода (ультразвуковое исследование, допплерометрия, кардиотокография);
4) стастистическая обработка данных проводилась с применением методов вариационной статистики, дисперсионного, корреляционного и многофакторного анализа. Использовался стандартный пакет статистических программ Statistica 10,0;
5) ВЭЖХ–МС/МС.
Результаты исследования и их обсуждение
За 4 года прошло 8628 родов у пациенток с СД. За 2017 г. — 2228 родов с СД. Со времени консенсуса по ГСД 2012 г. отмечается увеличение числа пациенток с ГСД, из них каждая четвертая-пятая на инсулине.
Проведенный клинико-статистический анализ состояния соматического и репродуктивного здоровья обследованных пациенток в целом показал сопоставимость и однородность групп по основным анализируемым параметрам.
Возраст обследованных женщин варьировал от 23 до 43 лет, составив в среднем в основной группе с ГСД НИ 32,3 ± 1,36 года, в контрольной — 28,3 ± 0,92 года (р
* ГБУЗ КГБ № 29 им. Н. Э. Баумана ДЗМ, Москва
** ФГАОУ ВО РУДН, Москва
Дифференцированный подход к срокам и методам родоразрешения пациенток с гестационным сахарным диабетом на инсулинотерапии/ А. М. Савичева, О. В. Папышева, Л. Н. Есипова, Н. М. Старцева, И. М. Ордиянц
Для цитирования: Лечащий врач № 12/2018; Номера страниц в выпуске: 24-27
Теги: женщины, родоразрешение, инсулинотерапия, перинатальные исходы
Оптимальный срок родов при гестационном сахарном диабете — 39–40-я неделя гестации
Резюме. Более позднее родоразрешение часто ассоциировано с неблагоприятным неонатальным исходом
Согласно данным нового исследования, проведенного учеными Университета Уэйна (Wayne State University School of Medicine), Детройт, США, 39–40-я неделя гестации — оптимальный срок стимулирования родовой деятельности у женщин c гестационным сахарным диабетом (ГCД). Более позднее родоразрешение часто ассоциировано с неблагоприятным неонатальным исходом. Результаты опубликованы онлайн в «Journal of Perinatology».
ГСД — нарушение толерантности к глюкозе, которое впервые развилось или диагностировано в период беременности. Данная патология осложняет течение 5–7% всех беременностей. К факторам риска развития ГСД относят возраст и избыточную массу тела будущей матери, случаи сахарного диабета 2-го типа у близких родственников и наличие признаков ГСД в периоды предыдущих беременностей. Однако ГСД может возникать и у тех женщин, у которых не отмечали нарушений толерантности к глюкозе до наступления беременности. Дело в том, что беременность индуцирует инсулинорезистентность и приводит к снижению чувствительности к инсулину в результате действия таких гормонов, как человеческий плацентарный лактоген, кортиколиберин и соматотропин. У женщин с предельной секреторной способностью инсулина на фоне постоянно растущих уровней перечисленных гормонов развиваются гипергликемические состояния, клинически напоминающие сахарный диабет 2-го типа. Известно, что данное состояние ассоциировано с повышенным риском материнской перинатальной смерти (вследствие кесарева сечения или оперативных вагинальных родов), к которой приводит макросомия плода. К тому же ГСД приводит к повышенному риску развития преэклампсии у матери, а у ребенка — к респираторному дистресс-синдрому, неонатальной желтухе и гипокальциемии.
В ходе данной работы проанализировали информацию о 97 тыс. беременностях с ГСД и 176 тыс. без указанной патологии. Оценивали риски и неонатальные осложнения при стимулировании родов на различных сроках гестации. Исследователи еще раз подтвердили, что ГСД повышает риск неблагоприятных исходов в родах как для ребенка, так и для матери. Они определили, что наименьший риск оперативного вагинального родоразрешения и кесарева сечения у женщин с изучаемой патологией отмечали в тех случаях, когда роды происходили до 39-й недели гестации. Минимальная вероятность развития интранатальных осложнений наблюдалась при родах на 38-й неделе гестации, примесь мекония в околоплодных водах определяли чаще всего после 37-й недели, риск хориоамнионита наиболее низок при родах на 38-й, а дистресс-синдрома плода — на 39-й неделе гестации. Отмечено, что случаи макросомии редко отмечали на 37-й неделе гестации, а затем их частота повышалась с каждой неделей и достигала максимума к 41-й неделе.
Авторы резюмировали, что, согласно полученным результатам, 39–40-я неделя гестации является оптимальным сроком родоразрешения при ГСД. Именно в этот период минимальный риск развития дистресс-синдрома у ребенка и оперативного варианта вагинальных родов у матери. Исследователи не выявили показаний как для более ранних, так и для поздних родов, однако настаивают на необходимости проведения дополнительных исследования, в которых бы изучали риск неонатальной смерти на фоне ГСД у будущей матери.
Комментируя данную работу, доктор Эндрю Гаррисон (Andrew Garrison) из Университета штата Юта (University of Utah), США, недавно опубликовавший обзор о вопросах скрининга, диагностики и лечения ГСД, отметил, что все выводы, сделанные авторами исследования, полностью согласуются с результатами, полученными в предыдущих работах. Поскольку у всех пациенток с ГСД, состояние которых исследовали в ходе данной работы, роды были искусственно стимулированы, ученым не удалось ответить на вопрос о преимуществе стимуляции перед выжидательной тактикой. Однако они получили дополнительные доказательства того, что индуцирование родовой деятельности при ГСД предпочтительней проводить не позднее 39-й недели гестации. Доктор Э. Гаррисон подчеркнул, что, согласно рекомендациям специалистов Американского колледжа акушеров и гинекологов (American College of Obstetricians and Gynecologists — ACOG), стимулирование родов до 39-й недели гестации при ГД показано только при наличии какого-либо специфического симптома (например гипертензивное расстройство, разрыв околоплодных оболочек, ухудшение жизненных показателей плода) или в случае неэффективного гликемического контроля, значительно повышающего риск мертворождения.
Сахарный диабет беременных: рекомендации и дневник
Консультации ведут сотрудники кафедры эндокринологии и диабетологии Факультета Дополнительного Профессионального образования Федерального Государственного Автономного Образовательного Учреждения Высшего Образования «Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет имени Н. И. Пирогова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации.
Гестационный сахарный диабет — заболевание, характеризующееся гипергликемией (повышением уровня глюкозы крови), которое впервые было выявлено во время беременности. Чаще всего у женщины гликемия нормализуется после родов, но сохраняется высокий риск развития сахарного диабета в последующие беременности и в будущем.
Гестационный сахарный диабет при беременности – достаточно распространенное заболевание в России и мире в целом. Частота встречаемости гипергликемии во время беременности по данным международных исследований составляет до 18%.
Нарушение углеводного обмена может развиваться у любой беременной с учетом тех гормональных и метаболических изменений, которые последовательно происходят на разных этапах беременности. Но наиболее высокий риск развития гестационного сахарного диабета у беременных с:
У здоровой беременной для преодоления физиологической инсулинорезистентности и поддержания нормального для беременности уровня глюкозы в крови происходит компенсаторное повышение секреции инсулина поджелудочной железой примерно в три раза (масса бета-клеток при этом увеличивается на 10-15%). Однако, у беременных, особенно при наличии наследственной предрасположенности к сахарному диабету, ожирении (ИМТ более 30 кг/м 2 ) и т. д. существующая секреция инсулина не всегда позволяет преодолеть развивающуюся во второй половине беременности физиологическую инсулинорезистентность. Это и приводит к повышению уровня глюкозы в крови и развитию гестационного сахарного диабета. С током крови глюкоза незамедлительно и беспрепятственно переносится через плаценту к плоду, способствуя у него выработке собственного инсулина. Инсулин плода, обладая «ростоподобным» эффектом, приводит к стимуляции роста его внутренних органов на фоне замедления их функционального развития, а избыток глюкозы, поступающей от матери посредством его инсулина откладывается с 28 недели беременности в подкожное депо в виде жира.
В результате хроническая гипергликемия матери наносит вред развитию плода и приводит к формированию, так называемой, «диабетической фетопатии». Это болезни плода, возникающие с 12-й недели внутриутробной жизни до родов:
При рождении детей с диабетической фетопатией чаще встречаются:
У детей, рожденных от матерей с недиагностированным, некомпенсированным гестационным сахарным диабетом, чаще встречаются:
Со стороны беременной при гестационном сахарном диабете чаще встречаются:
Гестационный сахарный диабет не имеет никаких клинических проявлений, связанных с гипергликемией (сухость во рту, жажда, увеличение объема выделенной за сутки мочи, зуд и т. д.), и поэтому требуется активное выявление этого заболевания у всех беременных.
Анализ и исследования на диабет у беременных
Всем беременным в обязательном порядке необходимо исследовать глюкозу в плазме венозной крови натощак, в условиях лаборатории – на фоне обычной диеты и физической активности – при первом обращении в женскую консультацию или перинатальный центр, не позднее 24 недели беременности.
Если результаты исследования соответствуют нормальным показателям во время беременности, то в обязательном порядке на 24-28 неделях беременности проводится пероральный глюкозотолерантный тест – ПГТТ («нагрузочный тест» с 75 г глюкозы) с целью активного выявления возможных нарушений со стороны углеводного обмена.
ПГТТ с 75 г глюкозы является безопасным и единственным диагностическим тестом для выявления нарушений углеводного обмена во время беременности.
Правила проведения ПГТТ
Этапы выполнения ПГТТ
После забора первой пробы плазмы венозной крови натощак пациентка в течение 5 минут выпивает раствор глюкозы, состоящий из 75 г сухой глюкозы, растворенной в 250-300 мл питьевой негазированной воды, или 82,5 мг глюкозы моногидрата. Начало приема раствора глюкозы считается началом теста.
Следующие пробы крови для определения уровня глюкозы венозной плазмы берутся через 1 и 2 часа после нагрузки глюкозой.
Нормы глюкоза венозной плазмы для беременных:
Правила хранения инсулина и проведения инъекций
Гипогликемия – состояние, характеризующееся низким уровнем сахара в крови. Гипогликемией считается сахар крови ниже 3,9 ммоль/л во время беременности только на фоне инсулинотерапии. Встречается при гестационном сахарном диабете очень редко.
Причины развития гипогликемии при гестационном сахарном диабете:
Признаки гипогликемии:
Что могут отметить окружающие, если у вас возникла гипогликемия:
Алгоритм действия при признаках гипогликемии
Самый надежный метод профилактики гипогликемии – регулярный самоконтроль гликемии.
Гестационный сахарный диабет у беременных
Программа наблюдения беременных с гестационным сахарным диабетом до родов эндокринологом:
Роды при сахарном диабете
В некоторых случаях роды при сахарном диабете являются затрудненными и связаны с различными осложнениями. Именно поэтому вестись они должны с определенным вниманием к пациентке и с постоянным контролем ее состояния. Срок родоразрешения определяют индивидуально. При этом учитывают тяжесть заболевания, состояние плода и наличие осложнений. Нарастание патологий к окончанию беременности диктует необходимость в родах на сроке в 37-38 недель. При этом обязательно учитывается масса плода. Стимуляция родовой деятельности проводится в случае, если масса плода в 38 недель составляет 3900 кг и более. Пролонгирование (продление) беременности обеспечивается при массе плода от 2,5 до 3 кг.
Найти врача по направлению Роды при сахарном диабете
Стимуляция родов проводится при:
Оптимальным способом родоразрешения для пациенток с сахарным диабетом считаются естественные роды. При этом при необходимости обеспечивается поэтапное обезболивание и проводится обязательная адекватная инсулинотерапия.
Типы сахарного диабета у беременных
У беременных могут быть диагностированы все виды сахарного диабета:
Некоторые из заболеваний выявляют еще до беременности, другие – исключительно во время нее. Гестационный сахарный диабет может бесследно исчезать после родов. Но несмотря на это и то, что возникает он редко, следует внимательно отнестись к своему здоровью.
Обычно в группу риска по гестационному диабету входят женщины, которые:
Следует понимать и то, что о развитии диабета женщина нередко не подозревает. Пациентки жалуются на постоянную жажду, повышенный аппетит, учащенное мочеиспускание, ощущение тумана в глазах. Выявить заболевание можно при сдаче анализа на сахар. Явные признаки патологии проявляются только при ее тяжелой степени.
Опасность сахарного диабета при беременности
Сахарный диабет при беременности может стать причиной осложнений ее течения, а также повысить риски развития различных патологий у плода.
У женщин, которые страдают патологией, могут:
Рожденные от матерей с сахарным диабетом дети страдают от дыхательных расстройств, нарушений адаптации, патологий свертываемости крови, первичного поражения сердечной мышцы, церебрального паралича, эпилепсии и др. Существуют и другие опасности сахарного диабета при беременности.
Важно! Если заболевание выявлено еще до беременности, следует проводить его обязательное лечение. Женщина должна ответственно отнестись к планированию зачатия, а также к дальнейшему вынашиванию плода.
Естественные роды при сахарном диабете
Роды у беременных с диабетом первого и второго типа проходят не так, как у здоровых женщин. Сначала обеспечивается подготовка родовых путей (прокалывается околоплодный пузырь и обеспечивается введение гормональных препаратов). Дополнительно обязательно используется обезболивающее. За всеми процессами тщательно следят врачи. Обязательно контролируются такие показатели, как уровень сахара в крови у матери и сердцебиение плода.
При затухании родовой деятельности применяется окситоцин. Если повышаются показатели сахара, вводится инсулин.
При необходимости акушеры пользуются щипцами для извлечения плода. Это актуально при затухании родовой деятельности после полного раскрытия матки.
Кесарево сечение при сахарном диабете
Если у плода до раскрытия матки возникает гипоксия (недостаток кислорода), родоразрешение проводят методом кесарева сечения.
Показаниями к плановому кесареву сечению (кроме общепринятых) при сахарном диабете относят:
Важно! Решение о родоразрешении принимается врачом на основании проведенных обследований и осмотра пациентки с оценкой ее состояния.
Преимущества услуги в клинике
Роды при сахарном диабете в одном из родильных домов «Мать и дитя» обеспечиваются с максимально возможным комфортом, в безопасном формате и с учетом индивидуальных характеристик организма мамы и состояния здоровья ребенка.
Родильные дома имеют отделения реанимации. В палатах возможно совместное пребывание матери и ребенка.
Для того чтобы записаться на консультацию к гинекологу и эндокриологу, заполните форму обратной связи или позвоните по телефону.