ф 088 у бланк в формате word
Ф 088 у бланк в формате word
\’cd\’e5 \’ef\’ee\’e7\’e4\’ed\’e5\’e5 \’ee\’e4\’ed\’ee\’e3\’ee \’ec\’e5\’f1\’ff\’f6\’e0 \’f1\’ee \’e4\’ed\’ff \’e2\’fb\’e4\’e0\’f7\’e8 \’ed\’e0\’f1\’f2\’ee\’ff\’f9\’e5\’e5 \’ed\’e0 \’ef\’f0\’e0\’e2\’eb\’e5\’ed\’e8\’e5 \’ec\’ee\’e6\’e5\’f2 \’e1\’fb\’f2\’fc \’ef\’f0\’e5\’e4\’f1\’f2\’e0\’e2\’eb\’e5\’ed\’ee \’e3\’f0\’e0\’e6\’e4\’e0\’ed\’e8\’ed\’ee\’ec (\’e5\’e3\’ee \’e7\’e0\’ea\’ee\’ed\’ed\’fb\’ec \’ef\’f0\’e5\’e4\’f1\’f2\’e0\’e2\’e8 \’f2\’e5\’eb\’e5\’ec) \’e2 \’f4\’e8\’eb\’e8\’e0\’eb \’e3\’eb\’e0\’e2\’ed\’ee\’e3\’ee \’e1\’fe\’f0\’ee \’ec\’e5\’e4\’e8\’ea\’ee-\’f1\’ee\’f6\’e8\’e0\’eb\’fc\’ed\’ee\’e9 \’fd\’ea\’f1\’ef\’e5\’f0\’f2\’e8\’e7\’fb \endash \’e1\’fe\’f0\’ee \’ec\’e5\’e4\’e8\’ea \’ee-\’f1\’ee\’f6\’e8\’e0\’eb\’fc\’ed\’ee\’e9 \’fd\’ea\’f1\’ef\’e5\’f0\’f2\’e8\’e7\’fb.>>><\fs24 \cell >\pard \widctlpar\intbl\adjustright <\fs24 \row >\pard \qj\sb240\widctlpar\adjustright <\fs24 1.\
\’d4\’e0\’ec\’e8\’eb\’e8\’ff, \’e8\’ec\’ff, \’ee\’f2 \’f7\’e5\’f1\’f2\’e2\’ee \’e3\’f0\’e0\’e6\’e4\’e0\’ed\’e8\’ed\’e0, \’ed\’e0\’ef\’f0\’e0\’e2\’eb\’ff\’e5\’ec\’ee\’e3\’ee \’ed\’e0 \’ec\’e5\’e4\’e8\’ea\’ee-\’f1\’ee\’f6\’e8\’e0\’eb\’fc\’ed\’f3\’fe \’fd\’ea\’f1\’ef\’e5\’f0\’f2\’e8\’e7\’f3\line (\’e4\’e0\’eb \’e5\’e5 \endash \’e3\’f0\’e0\’e6\’e4\’e0\’ed\’e8\’ed): \par >\pard \li2209\widctlpar\brdrt\brdrs\brdrw10\brsp20 \adjustright <\fs2 \par >\pard \widctlpar\adjustright <\fs24 \par >\pard \sa240\widctlpar\brdrt\brdrs\brdrw10\brsp20 \adjustright <\fs2 \par >\trowd \trgaph28\trleft-28 \clvertalb\cltxlrtb \cellx1943\clvertalb\clbrdrb\brdrs\brdrw10 \cltxlrtb \cellx4678\clvertalb\cltxlrtb \cellx5619\clvertalb\clbrdrb\brdrs\brdrw10 \cltxlrtb \cellx8080\pard \widctlpar\intbl\adjustright <\fs24 2. \'c4\'e0\'f2\'e0 \'f0\'ee\'e6\'e4\'e5\'ed\'e8\'ff:\cell >\pard \qc\widctlpar\intbl\adjustright <\fs24 \cell 3. \'cf\'ee\'eb:\cell \cell >\pard \widctlpar\intbl\adjustright <\fs24 \row >\pard \qj\sb240\widctlpar\adjustright <\fs24 4.\
><\fs24 \'d7\'e0\'f1\'f2\'ee\'f2\'e0 \'e8 \'e4\'eb\'e8\'f2\'e5\'eb\'fc\'ed\'ee\'f1\'f2\'fc \'e2\'f0\'e5\'ec\'e5\'ed\'ed\'ee\'e9 \'ed\'e5\'f2\'f0\'f3\'e4\'ee\'f1\'ef\'ee\'f1\'ee\'e1 \'ed\'ee\'f1\'f2\'e8 (\'f1\'e2\'e5\'e4\'e5\'ed\'e8\'ff \'e7\'e0 \'ef\'ee\'f1\'eb\'e5\'e4\'ed\'e8\'e5 12 \'ec\'e5\'f1\'ff\'f6\'e5\'e2):\line ><\fs2 \par >\trowd \trgaph28\trleft-28\trbrdrt\brdrs\brdrw10 \trbrdrl\brdrs\brdrw10 \trbrdrb\brdrs\brdrw10 \trbrdrr\brdrs\brdrw10 \trbrdrh\brdrs\brdrw10 \trbrdrv\brdrs\brdrw10 \clvertalt\clbrdrt\brdrs\brdrw10 \clbrdrl\brdrs\brdrw10 \clbrdrb\brdrs\brdrw10 \clbrdrr \brdrs\brdrw10 \cltxlrtb \cellx426\clvertalt\clbrdrt\brdrs\brdrw10 \clbrdrl\brdrs\brdrw10 \clbrdrb\brdrs\brdrw10 \clbrdrr\brdrs\brdrw10 \cltxlrtb \cellx2871\clvertalt\clbrdrt\brdrs\brdrw10 \clbrdrl\brdrs\brdrw10 \clbrdrb\brdrs\brdrw10 \clbrdrr \brdrs\brdrw10 \cltxlrtb \cellx5316\clvertalt\clbrdrt\brdrs\brdrw10 \clbrdrl\brdrs\brdrw10 \clbrdrb\brdrs\brdrw10 \clbrdrr\brdrs\brdrw10 \cltxlrtb \cellx7371\clvertalt\clbrdrt\brdrs\brdrw10 \clbrdrl\brdrs\brdrw10 \clbrdrb\brdrs\brdrw10 \clbrdrr \brdrs\brdrw10 \cltxlrtb \cellx10206\pard \qc\widctlpar\intbl\adjustright <\fs22 \'b9\cell \'c4\'e0\'f2\'e0 (\'f7\'e8\'f1\'eb\'ee, \'ec\'e5\'f1\'ff\'f6, \'e3\'ee\'e4) \'ed\'e0\'f7\'e0\'eb\'e0 \'e2\'f0\'e5\'ec\'e5\'ed\'ed\'ee\'e9 \'ed\'e5\'f2\'f0\'f3\'e4 \'ee\'f1\'ef\'ee\'f1\'ee\'e1\'ed\'ee\'f1\'f2\'e8\cell \'c4\'e0\'f2\'e0 (\'f7\'e8\'f1\'eb\'ee, \'ec\'e5\'f1\'ff\'f6, \'e3\'ee\'e4) \'ee\'ea\'ee\'ed\'f7\'e0\'ed\'e8\'ff \'e2\'f0\'e5\'ec\'e5\'ed\'ed\'ee\'e9 \'ed\'e5\'f2\'f0\'f3\'e4\'ee\'f1\'ef\'ee\'f1\'ee \'e1\'ed\'ee\'f1\'f2\'e8\cell \'d7\'e8\'f1\'eb\'ee \'e4\'ed\'e5\'e9 (\'ec\'e5\'f1\'ff\'f6\'e5\'e2 \'e8 \'e4\'ed\'e5\'e9) \'e2\'f0\'e5\'ec\'e5\'ed\'ed\'ee\'e9 \'ed\'e5\'f2\'f0\'f3\'e4\'ee\'f1\'ef\'ee\'f1\'ee\'e1\'ed\'ee\'f1\'f2\'e8\cell \'c4\'e8\'e0\'e3 \'ed\'ee\'e7\cell >\pard \widctlpar\intbl\adjustright <\fs22 \row >\trowd \trgaph28\trleft-28\trbrdrt\brdrs\brdrw10 \trbrdrl\brdrs\brdrw10 \trbrdrb\brdrs\brdrw10 \trbrdrr\brdrs\brdrw10 \trbrdrh\brdrs\brdrw10 \trbrdrv\brdrs\brdrw10 \clvertalt\clbrdrt \brdrs\brdrw10 \clbrdrl\brdrs\brdrw10 \clbrdrb\brdrs\brdrw10 \clbrdrr\brdrs\brdrw10 \cltxlrtb \cellx426\clvertalt\clbrdrt\brdrs\brdrw10 \clbrdrl\brdrs\brdrw10 \clbrdrb\brdrs\brdrw10 \clbrdrr\brdrs\brdrw10 \cltxlrtb \cellx2871\clvertalt\clbrdrt \brdrs\brdrw10 \clbrdrl\brdrs\brdrw10 \clbrdrb\brdrs\brdrw10 \clbrdrr\brdrs\brdrw10 \cltxlrtb \cellx5316\clvertalt\clbrdrt\brdrs\brdrw10 \clbrdrl\brdrs\brdrw10 \clbrdrb\brdrs\brdrw10 \clbrdrr\brdrs\brdrw10 \cltxlrtb \cellx7371\clvertalt\clbrdrt \brdrs\brdrw10 \clbrdrl\brdrs\brdrw10 \clbrdrb\brdrs\brdrw10 \clbrdrr\brdrs\brdrw10 \cltxlrtb \cellx10206\pard \qc\widctlpar\intbl\adjustright <\fs22 \cell \cell \cell \cell \cell >\pard \widctlpar\intbl\adjustright <\fs22 \row >\pard \qc\widctlpar\intbl\adjustright <\fs22 \cell \cell \cell \cell \cell >\pard \widctlpar\intbl\adjustright <\fs22 \row >\pard \qc\widctlpar\intbl\adjustright <\fs22 \cell \cell \cell \cell \cell >\pard \widctlpar\intbl\adjustright <\fs22 \row >\trowd \trgaph28\trleft-28\trbrdrt\brdrs\brdrw10 \trbrdrl\brdrs\brdrw10 \trbrdrb\brdrs\brdrw10 \trbrdrr\brdrs\brdrw10 \trbrdrh\brdrs\brdrw10 \trbrdrv\brdrs\brdrw10 \clvertalt\clbrdrt\brdrs\brdrw10 \clbrdrl\brdrs\brdrw10 \clbrdrb\brdrs\brdrw10 \clbrdrr \brdrs\brdrw10 \cltxlrtb \cellx426\clvertalt\clbrdrt\brdrs\brdrw10 \clbrdrl\brdrs\brdrw10 \clbrdrb\brdrs\brdrw10 \clbrdrr\brdrs\brdrw10 \cltxlrtb \cellx2871\clvertalt\clbrdrt\brdrs\brdrw10 \clbrdrl\brdrs\brdrw10 \clbrdrb\brdrs\brdrw10 \clbrdrr \brdrs\brdrw10 \cltxlrtb \cellx5316\clvertalt\clbrdrt\brdrs\brdrw10 \clbrdrl\brdrs\brdrw10 \clbrdrb\brdrs\brdrw10 \clbrdrr\brdrs\brdrw10 \cltxlrtb \cellx7371\clvertalt\clbrdrt\brdrs\brdrw10 \clbrdrl\brdrs\brdrw10 \clbrdrb\brdrs\brdrw10 \clbrdrr \brdrs\brdrw10 \cltxlrtb \cellx10206\pard \qc\widctlpar\intbl\adjustright <\fs22 \cell \cell \cell \cell \cell >\pard \widctlpar\intbl\adjustright <\fs22 \row >\pard \qj\sb240\widctlpar\adjustright <\fs24 22.\
\’d1\’ee\’f1\’f2\’ee\’ff\’ed\’e8\’e5 \’e3\’f0\’e0\’e6\’e4\’e0\’ed\’e8\’ed\’e0 \’ef\’f0\’e8 \’ed\’e0\’ef\’f0\’e0\’e2\’eb\’e5\’ed\’e8\’e8 \’ed\’e0 \’ec\’e5\’e4\’e8\’ea\’ee-\’f1\’ee\’f6\’e8\’e0\’eb\’fc\’ed \’f3\’fe \’fd\’ea\’f1\’ef\’e5\’f0\’f2\’e8\’e7\’f3 ><(\'f3\'ea\'e0\'e7\'fb\'e2\'e0\'fe\'f2\'f1\'ff \'e6\'e0\'eb\'ee\'e1\'fb, \'e4\'e0\'ed\'ed\'fb\'e5 \'ee\'f1\'ec\'ee\'f2\'f0\'e0 \'eb\'e5\'f7\'e0\'f9\'e8\'ec \'e2\'f0\'e0\'f7\'ee\'ec \'e8 \'e2\'f0\'e0\'f7 \'e0\'ec\'e8 \'e4\'f0\'f3\'e3\'e8\'f5 \'f1\'ef\'e5\'f6\'e8\'e0\'eb\'fc\'ed\'ee\'f1\'f2\'e5\'e9)><\fs24 : \par >\pard \li6010\widctlpar\brdrt\brdrs\brdrw10\brsp20 \adjustright <\fs2 \par >\pard \widctlpar\adjustright <\fs24 \par >\pard \widctlpar\brdrt\brdrs\brdrw10\brsp20 \adjustright <\fs2 \par >\pard \widctlpar\adjustright <\fs24 \par >\pard \widctlpar\brdrt\brdrs\brdrw10\brsp20 \adjustright <\fs2 \par >\pard \widctlpar\adjustright <\fs24 \par >\pard \widctlpar\brdrt\brdrs\brdrw10\brsp20 \adjustright <\fs2 \par >\pard \widctlpar\adjustright <\fs24 \par >\pard \widctlpar\brdrt\brdrs\brdrw10\brsp20 \adjustright <\fs2 \par >\pard \widctlpar\adjustright <\fs24 \par >\pard \widctlpar\brdrt\brdrs\brdrw10\brsp20 \adjustright <\fs2 \par >\pard \widctlpar\adjustright <\fs24 \par >\pard \widctlpar\brdrt\brdrs\brdrw10\brsp20 \adjustright <\fs2 \par >\pard \widctlpar\adjustright <\fs24 \par >\pard \widctlpar\brdrt\brdrs\brdrw10\brsp20 \adjustright <\fs2 \par >\pard \widctlpar\adjustright <\fs24 \par >\pard \widctlpar\brdrt\brdrs\brdrw10\brsp20 \adjustright <\fs2 \par >\pard \widctlpar\adjustright <\fs24 \par >\pard \widctlpar\brdrt\brdrs\brdrw10\brsp20 \adjustright <\fs2 \par >\pard \widctlpar\adjustright <\fs24 \par >\pard \widctlpar\brdrt\brdrs\brdrw10\brsp20 \adjustright <\fs2 \par >\pard \widctlpar\adjustright <\fs24 \par >\pard \widctlpar\brdrt\brdrs\brdrw10\brsp20 \adjustright <\fs2 \par >\pard \widctlpar\adjustright <\fs24 \par >\pard \widctlpar\brdrt\brdrs\brdrw10\brsp20 \adjustright <\fs2 \par >\pard \widctlpar\adjustright <\fs24 \par >\pard \widctlpar\brdrt\brdrs\brdrw10\brsp20 \adjustright <\fs2 \par >\pard \widctlpar\adjustright <\fs24 \par >\pard \widctlpar\brdrt\brdrs\brdrw10\brsp20 \adjustright <\fs2 \par >\pard \widctlpar\adjustright <\fs24 \par >\pard \widctlpar\brdrt\brdrs\brdrw10\brsp20 \adjustright <\fs2 \par >\pard \widctlpar\adjustright <\fs24 \par >\pard \widctlpar\brdrt\brdrs\brdrw10\brsp20 \adjustright <\fs2 \par >\pard \widctlpar\adjustright <\fs24 \par >\pard \widctlpar\brdrt\brdrs\brdrw10\brsp20 \adjustright <\fs2 \par >\pard \qj\sb240\widctlpar\adjustright <\fs24 24.\
\’c2\’e8\’e4\’fb \’ed\’e0\’f0\’f3\’f8\’e5\’ed\’e8\’e9 \’f4\’f3\’ed\’ea\’f6\’e8\’e9 \’ee\’f0\’e3\’e0\’ed\’e8\’e7\’ec\’e0 \’e8 \’f1\’f2\’e5\’ef\’e5\’ed\’fc \’e8\’f5 \’e2\’fb\’f0\’e0\’e6\’e5\’ed\’ed\’ee\’f1 \’f2\’e8 (\’f1\’ee\’e3\’eb\’e0\’f1\’ed\’ee \’ea\’eb\’e0\’f1\’f1\’e8\’f4\’e8\’ea\’e0\’f6\’e8\’ff\’ec, \’f3\’f2\’e2\’e5\’f0\’e6\’e4\’e5\’ed\’ed\’fb\’ec \’cf\’f0\’e8\’ea\’e0\’e7\’ee\’ec \’cc\’e8\’ed\’e7\’e4\’f0\’e0\’e2\’f1\’ee\’f6\’f0\’e0\’e7\’e2\’e8\’f2\’e8 \’ff \’d0\’ee\’f1\’f1\’e8\’e8 \’ee\’f2 22 \’e0\’e2\’e3\’f3\’f1\’f2\’e0 2005 \’e3. \’b9 535 (\’e7\’e0\’f0\’e5\’e3\’e8\’f1\’f2\’f0\’e8\’f0\’ee\’e2\’e0\’ed \’e2 \’cc\’e8\’ed\’fe\’f1\’f2\’e5 \’d0\’ee\’f1\’f1\’e8\’e8 13 \’f1\’e5\’ed\’f2\’ff\’e1\’f0\’ff 2005 \’e3. \’b9 6998): \par >\pard \widctlpar\adjustright <\fs24 \par >\pard \widctlpar\brdrt\brdrs\brdrw10\brsp20 \adjustright <\fs2 \par >\pard \widctlpar\adjustright <\fs24 \par >\pard \widctlpar\brdrt\brdrs\brdrw10\brsp20 \adjustright <\fs2 \par >\pard \widctlpar\adjustright <\fs24 \par >\pard \widctlpar\brdrt\brdrs\brdrw10\brsp20 \adjustright <\fs2 \par >\pard \widctlpar\adjustright <\fs24 \par >\pard \widctlpar\brdrt\brdrs\brdrw10\brsp20 \adjustright <\fs2 \par >\pard \widctlpar\adjustright <\fs24 \par >\pard \widctlpar\brdrt\brdrs\brdrw10\brsp20 \adjustright <\fs2 \par >\pard \qj\sb240\widctlpar\adjustright <\fs24 6.\
\’ce\’e3\’f0\’e0\’ed\’e8\’f7\’e5\’ed\’e8\’ff \’ee\’f1\’ed\’ee\’e2\’ed\’fb\’f5 \’ea\’e0\’f2\’e5\’e3\’ee\’f0\’e8\’e9 \’e6\’e8\’e7\’ed\’e5\’e4\’e5\’ff\’f2\’e5\’eb\’fc\’ed\’ee\’f1\’f2\’e8 \’e8 \’f1\’f2\’e5\’ef \’e5\’ed\’fc \’e8\’f5 \’e2\’fb\’f0\’e0\’e6\’e5\’ed\’ed\’ee\’f1\’f2\’e8 (\’f1\’ee\’e3\’eb\’e0\’f1\’ed\’ee \’ea\’eb\’e0\’f1\’f1\’e8\’f4\’e8\’ea\’e0\’f6\’e8\’ff\’ec \’e8 \’ea\’f0\’e8\’f2\’e5\’f0\’e8\’ff\’ec, \’f3\’f2\’e2\’e5\’f0\’e6\’e4\’e5\’ed\’ed\’fb\’ec \’cf\’f0\’e8\’ea\’e0\’e7\’ee\’ec \’cc\’e8\’ed\’e7\’e4\’f0\’e0\’e2\’f1\’ee\’f6\’f0\’e0\’e7\’e2\’e8\’f2\’e8\’ff \’d0\’ee\’f1\’f1\’e8\’e8\line \’ee\’f2 22 \’e0\’e2\’e3\’f3\’f1\’f2\’e0 2005 \’e3. \’b9 535): \par >\pard \li3047\widctlpar\brdrt\brdrs\brdrw10\brsp20 \adjustright <\fs2 \par >\pard \widctlpar\adjustright <\fs24 \par >\pard \widctlpar\brdrt\brdrs\brdrw10\brsp20 \adjustright <\fs2 \par >\pard \widctlpar\adjustright <\fs24 \par >\pard \widctlpar\brdrt\brdrs\brdrw10\brsp20 \adjustright <\fs2 \par >\pard \widctlpar\adjustright <\fs24 \par >\pard \widctlpar\brdrt\brdrs\brdrw10\brsp20 \adjustright <\fs2 \par >\pard \widctlpar\adjustright <\fs24 \par >\pard \widctlpar\brdrt\brdrs\brdrw10\brsp20 \adjustright <\fs2 \par >\pard \sb240\widctlpar\adjustright <\fs24 7.\
Приложение. Форма N 088/у «Направление на медико-социальную экспертизу медицинской организацией»
Информация об изменениях:
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение
к приказу Министерства труда и
социальной защиты Российской Федерации
и Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 6 сентября 2018 г. NN 578н/606н
(с изменениями от 28 августа 2019 г.)
НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ
МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ
1. Номер и дата протокола врачебной комиссии медицинской организации, содержащего решение о направлении гражданина на медико-социальную экспертизу: N _____от «___»___________20__г.
2. Гражданин по состоянию здоровья не может явиться в бюро (главное бюро, Федеральное бюро) медико-социальной экспертизы: медико-социальную экспертизу необходимо проводить на дому 
3. Гражданин нуждается в оказании паллиативной медицинской помощи (при нуждаемости в оказании паллиативной медицинской помощи)
4. Дата выдачи гражданину направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией: «___»____________20__г.
5. Цель направления гражданина на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):
5.1. установление группы инвалидности
5.2. установление
5.3. установление причины инвалидности
5.4. установление времени наступления инвалидности
5.5. установление срока инвалидности
5.6. определение степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах
5.7. определение стойкой утраты трудоспособности сотрудника органа внутренних дел Российской
5.8 определение
нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи,
надзоре) отца, матери, жены, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя гражданина, призываемого на военную службу (военнослужащего, проходящего военную службу по контракту)
5.9. определение причины смерти инвалида, а также лица, пострадавшего в результате несчастного
5.10. разработка
индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида)
5.11. разработка программы реабилитации лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания
5.12. выдача дубликата справки, подтверждающей факт установления инвалидности, степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах
5.13. выдача новой
справки, подтверждающей факт установления инвалидности, в случае изменения фамилии, имени, отчества (при наличии), даты рождения гражданина
5.14. иные цели, установленные законодательством Российской Федерации (указать):
Ф 088 у бланк в формате word
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
от 6 сентября 2018 года N 578н/606н
(с изменениями на 28 августа 2019 года)
Документ с изменениями, внесенными:
— Примечание изготовителя базы данных.
В соответствии с пунктом 16 Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. N 95 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 9, ст.1018; 2012, N 37, ст.5002; 2015, N 33, ст.4836; 2016, N 35, ст.5320),
1. Утвердить форму N 088/у «Направление на медико-социальную экспертизу медицинской организацией» согласно приложению.
2. Признать утратившими силу:
Министр
труда и социальной защиты
Российской Федерации
М.А.Топилин
в Министерстве юстиции
26 ноября 2018 года,
регистрационный N 52777
(наименование медицинской организации)
(адрес медицинской организации)
(ОГРН медицинской организации)
НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ
1. Номер и дата протокола врачебной комиссии медицинской организации, содержащего решение о направлении гражданина на медико-социальную экспертизу: N _____ от «___»___________20__г.
2. Гражданин по состоянию здоровья не может явиться в бюро (главное бюро, Федеральное бюро)
медико-социальной экспертизы: медико-социальную экспертизу необходимо проводить на дому
3. Гражданин нуждается в оказании паллиативной медицинской помощи
в оказании паллиативной медицинской помощи)
4. Дата выдачи гражданину направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией: «___»____________20__г.
5. Цель направления гражданина на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):
утраты профессиональной трудоспособности в процентах
утраты трудоспособности сотрудника органа внутренних дел Российской Федерации
нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, жены, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя гражданина, призываемого на военную службу (военнослужащего, проходящего военную службу по контракту)
индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида)
программы реабилитации лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания
справки, подтверждающей факт установления инвалидности, степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах
иные цели, установленные законодательством
Российской Федерации (указать):
инвалидности, в случае
изменения фамилии, имени,
отчества (при наличии),
даты рождения гражданина
Раздел I. Данные о гражданине
6. Фамилия, имя, отчество (при наличии):
7. Дата рождения (день, месяц, год): «___» _______________ _____ г.;
Форма № 088/у
Оценить
Приложение
к приказу Министерства труда и
социальной защиты Российской Федерации
и
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 6 сентября 2018 г. NN 578н/606н
(наименование медицинской организации)
(адрес медицинской организации)
(ОГРН медицинской организации)
НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ
МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ
1. Номер и дата протокола врачебной комиссии медицинской организации, содержащего решение о направлении гражданина на медико-социальную экспертизу: N _____от «___»___________20__г.
2. Гражданин по состоянию здоровья не может явиться в бюро (главное бюро, Федеральное бюро) медико-социальной экспертизы: медико-социальную экспертизу необходимо проводить на дому
3. Гражданин нуждается в оказании паллиативной медицинской помощи (при нуждаемости в оказании паллиативной медицинской помощи)
4. Дата выдачи гражданину направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией: «___»____________20__г.
5. Цель направления гражданина на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):
5.1. установление группы инвалидности
5.3. установление причины инвалидности
5.4. установление времени наступления инвалидности
5.5. установление срока инвалидности
5.6. определение степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах
5.7. определение стойкой утраты трудоспособности сотрудника органа внутренних дел Российской
нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи,
надзоре) отца, матери, жены, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя гражданина, призываемого на военную службу (военнослужащего, проходящего военную службу по контракту)
5.9. определение причины смерти инвалида, а также лица, пострадавшего в результате несчастного
индивидуальной программыреабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида)
5.11. разработка программы реабилитации лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания
5.12. выдача дубликата справки, подтверждающей факт установления инвалидности, степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах
справки, подтверждающей факт установления инвалидности, в случае изменения фамилии, имени, отчества (при наличии), даты рождения гражданина
5.14. иные цели, установленные законодательством Российской Федерации (указать):
Раздел I. Данные о гражданине
6. Фамилия, имя, отчество (при наличии): _______________________________________
7. Дата рождения (день, месяц, год): «___»___________________г.;
8. Пол (нужное отметить):_______________________________________________
9. Гражданство (нужное отметить):
9.2 гражданин иностранного государства, находящийся на территории Российской Федерации
9.3 лицо без гражданства, находящееся на территории Российской Федерации
10. Отношение к воинской обязанности (нужное отметить):
10.1. гражданин, состоящий на воинском учете
10.2. гражданин, не состоящий на воинском учете, но обязанный состоять на воинском учете
10.3. гражданин, поступающий на
10.4. гражданин, не состоящий на воинском учете
11. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации):
11.1. государство: __________________________________________________________
11.2. почтовый индекс: ______________________________________________________
11.3. субъект Российской Федерации: __________________________________________
11.4. район: _______________________________________________________________
11.5. наименование населенного пункта: ________________________________________
11.6. улица: _______________________________________________________________
11.7. дом (корпус, строение): _____
12. Лицо без определенного места жительства (в случае если гражданин не имеет определенного места жительства)
13. Гражданин находится (нужное отметить и указать):
13.1. в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях
13.1.1. адрес медицинской организации
13.1.2. ОГРН медицинской организации:
13.2. в организации социального обслуживания, оказывающей социальные услуги в стационарной форме социального обслуживания
13.2.1. адрес организации социального обслуживания:
13.2.2. ОГРН организации социального обслуживания:
13.3. в исправительном учреждении
13.3.1. адрес исправительного учреждения:
13.3.2. ОГРН исправительного учреждения:
13.4. иная организация
13.4.1. адрес организации
13.4.2. ОГРН организации:
13.5. по месту жительства (по месту пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации)
14. Контактная информация:
14.1. номера телефонов: ____________________________________________________
14.2. адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________
15. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):____-____-_____ _
16. Документ, удостоверяющий личность:
16.1. наименование: _______________________________________________________
16.2. серия ___________, номер ______________
16.3. кем выдан: __________________________________________________________
16.4. дата выдачи (день, месяц, год): «___» ___________ _____г.
17. Сведения о законном (уполномоченном) представителе гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу:
17.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): ____________________________________
17.2. документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного) представителя: ___________________________________________________________
17.2.1. наименование: _____________________________________________________
17.2.2. серия ___________, номер ______________
17.2.3. кем выдан: ________________________________________________________
17.2.4. дата выдачи (день, месяц, год): «___»___________ _____г.
17.3. документ, удостоверяющий личность:
17.3.1. наименование: _____________________________________________________
17.3.2. серия ___________, номер ______________
17.3.3. кем выдан: ________________________________________________________
17.3.4. дата выдачи (день, месяц, год): «___»___________ _____г.
17.4. контактная информация:
17.4.1. номера телефонов: _________________________________________________
17.4.2. адрес электронной почты (при наличии): ________________________________
17.5. страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ____-____-_____ _
17.6. сведения об организации в случае возложения опеки (попечительства) на юридическое лицо:
17.6.1. наименование: _____________________________________________________
17.6.2. адрес: ____________________________________________________________
17.6.3. основной государственный регистрационный номер (ОГРН): ________________
18. Гражданин направляется на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):
19. Сведения о результатах предыдущей медико-социальной экспертизы (в случае направления на медико-социальную экспертизу повторно):
19.1. наличие инвалидности на момент направления на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):
19.1.2. вторая группа
19.2. дата, до которой установлена инвалидность (день, месяц, год) «___»__________г.
19.3. период, в течение которого гражданин находился на инвалидности на момент направления на медико-социальную экспертизу (нужное отметить): _______________
19.4. формулировка причины инвалидности, имеющейся на момент направления на медико-социальную экспертизу (нужное отметить): ____________________________
19.4.1 общее заболевание
19.4.2. инвалидность с детства
19.4.3 профессиональное заболевание
19.4.4. трудовое увечье
19.4.5. военная травма
19.4.6. заболевание получено в период военной службы
полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС
19.4.8. заболевание радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с катастрофой на Чернобыльской АЭС
19.4.9. заболевание связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС
19.4.10. заболевание связано с аварией на производственном объединении «Маяк»
19.4.11. заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с аварией на производственном объединении «Маяк»
19.4.12. заболевание связан» с последствиями радиационных воздействий
19.413. заболевание радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с непосредственным участием в действиях подразделений особого риска
инвалидность с детства вследствие ранения (контузии, увечья), связанная с боевыми действиями в период Великой
Отечественной войны 1941-1945 годов
19.4.15. [заболевание (ранение, контузия, увечье), полученное лицом, обслуживавшим действующие воинские части Вооруженных Сил СССР и Вооруженных Сил Российской Федерации, находившиеся на территориях других государств в период ведения в этих государствах боевых действий
19.4.16. иные причины, установленные законодательством Российской Федерации (указать):
19.4.17. формулировки причин инвалидности, установленные в соответствии с законодательством, действовавшим на момент установления инвалидности (указать):
19.5. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах на момент направления гражданина на медико-социальную экспертизу: _______________________
19.6. срок, на который установлена степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: _______________________________________________
19.7. дата, до которой установлена степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах (день, месяц, год): «___»____________ ____г.
19.8. степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах), установленные по повторным несчастным случаям на производстве и профессиональным заболеваниям, и даты, до которых они установлены:
20. Сведения о получении образования (при получении образования):
20.1. наименование и адрес образовательной организации, в которой гражданин получает образование: ______________________________________________________
20.2. курс, класс, возрастная группа детского дошкольного учреждения (нужное подчеркнуть и указать): ______________________________________________________
20.3. профессия (специальность), для получения которой проводится обучение:
21. Сведения о трудовой деятельности (при осуществлении трудовой деятельности): _________________________________________________________________________
21.1. основная профессия (специальность, должность):
21.2. квалификация (класс, разряд, категория, звание):
21.3. стаж работы: _________________________________________________________
21.4. выполняемая работа на момент направления на медико-социальную экспертизу с указанием профессии (специальности, должности):
21.5. условия и характер выполняемого труда: __________________________________
21.6. место работы (наименование организации): ________________________________
21.7. адрес места работы: __________________________________________________
Раздел II. Клинико-функциональные данные гражданина
22. Наблюдается в медицинской организации с _____ __ года.
23. Анамнез заболевания: ___________________________________________________
24. Анамнез жизни: _________________________________________________________
25. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12 месяцев):
Дата (число, месяц, год) начала временной
Дата (число, месяц, год) окончания временной нетрудоспособности
Число дней (месяцев и
дней) временной нетрудоспособности
25.2. N ЭЛН: ______________
26. Результаты и эффективность проведенных мероприятий медицинской реабилитации, рекомендованных индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) N _______ к протоколу проведения медико-социальной экспертизы N _____ от «__»__________ 20____ г. (нужное отметить):
26.1. востановление нарушенных функций
26.1.3. положительные результаты отсутствуют
26.2. достижение компенсации утраченных либо отсутствующих функций
26.2.3. положительные результаты отсутствуют
27. Антропометрические данные и физиологические параметры:
27.1. рост: __________
27.2. вес: ___________
27.3. индекс массы тела: __________________
27.4. телосложение: ______________________
27.5. суточный объем физиологических отправлений (мл) (при наличии медицинских показаний в обеспечении абсорбирующим бельем):
27.6. объем талии/бедер (при наличии медицинских показаний в обеспечении абсорбирующим бельем):
27.7. масса тела при рождении (в отношении детей в возрасте до 3 лет):
27.8. физическое развитие (в отношении детей в возрасте до 3 лет):
28. Состояние здоровья гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу: _______________________________________________________________
29. Сведения о медицинских обследованиях, необходимых для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания при проведении медико-социальной экспертизы: _______________________________________________
30. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:
30.1. основное заболевание: _________________________________________________
30.2. код основного заболевания по МКБ: ______________________________________
30.3. осложнения основного заболевания: ______________________________________
30.4. сопутствующие заболевания: ____________________________________________
30.5. коды сопутствующих заболеваний по МКБ: _________________________________
30.6. осложнения сопутствующих заболеваний: __________________________________
31. Клинический прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).
32. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий, отсутствует (нужное подчеркнуть).
33. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).
34. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации:
35. Рекомендуемые мероприятия по реконструктивной хирургии:
36. Рекомендуемые мероприятия по протезированию и ортезированию: