астроцитома спинного мозга мкб 10

Астроцитома головного мозга

Астроцитома головного мозга (код по МКБ 10):

Данная группа первичных опухолей, несмотря на свое астроглиальное происхождение, имеет ряд признаков, таких как:

В среднем, каждый год в 6 случаях на 100 000 человек при обследованиях выявляется астроцитома. У данного типа новообразований нет никаких возрастных ограничений, и от недуга могут пострадать люди всех возрастов. При этом детская смертность по причине астроцитомы стоит на втором месте после такого заболевания, как лейкоз. Но основная масса из числа выявленных случаев относится к молодым людям, которые узнают о наличии опухоли совершенно случайно.

Злокачественное новообразование прогрессирует быстро, чего нельзя сказать о доброкачественных опухолях. Они протекают длительное время, не причиняя особых неудобств человеку, что позволяет опухоли развиться до внушительных размеров, прежде чем станет известно о наличии заболевания.

Предполагаемые причины развития

Несмотря на значительные достижения в области медицины и постоянное изучение рака головного мозга, вопрос, почему развивается опухоль, остается открытым до сих пор. Известно только о сопутствующих факторах, провоцирующих определенные патологические трансформации. Самые распространенные причины, следствием которых может стать астроцитома следующие:

Практика показывает, что при совокупности нескольких условий в мозге может начаться процесс образования глиомы. Но утверждать, что появление злокачественной опухоли обусловлено одним конкретным фактором, нельзя.

Классификация

Все виды новообразований головного мозга имеют разграничение в зависимости от расположения:

В исключительных случаях может развиться астроцитома спинного мозга, ставшая результатом метастаз из головного мозга.

Степени злокачественности

Еще одним критерием является степень злокачественности опухоли, которая определяется при проведении гистологического анализа. Всего выделяется четыре степени злокачественности. Пилоидная астроцитома мозга, которая в подавляющем большинстве случаев выявляется у детей, относится к первой степени и находится в пределах 10% от всех опухолей головного мозга.

Симптомы астроцитомы

На симптоматику астроцитом головного мозга в значительной степени влияют такие показатели, как морфология структуры, а так же локализация новообразования.

Внешние признаки, которые могут быть вызваны развитием астроцитомы, далеко не всегда воспринимаются как повод для обследования. Регулярная головная боль, внезапные приступы боли, особенно в ночное либо в утреннее время; рвотный рефлекс, вызванный спазмами либо на первый взгляд беспричинная тошнота могут стать первым признаком развития опухоли.

Помимо этого наблюдается регулярное головокружение, шум в ушах, бледность кожных покровов, кратковременная потеря способности самостоятельно ориентироваться в пространстве.

Развитие новообразования также способно спровоцировать нарушение в психике больного. Человек становится невнимательным, забывчивым, сонливым, агрессивным, потерявшим всяческий интерес к окружающему миру. При новообразованиях, не носящих злокачественный характер, нарушение психики больного может проявиться поздно. В противном случае психическое состояние страдает гораздо быстрее, и состояние ухудшается довольно стремительно. Еще один признак, на который следует обратить внимание, это эпилептические судороги. Они говорят о поражении лобной доли головного мозга, что при эпилепсии встречается достаточно часто.

Своевременное обращение за квалифицированной медицинской помощью гарантирует оказание необходимых услуг в борьбе с раком головного мозга.

Источник

Публикации в СМИ

Астроцитомы

Астроцитомы — большая и наиболее частая группа первичных опухолей ЦНС, различающихся по локализации, половому и возрастному распределению, характеру роста, степени злокачественности и клиническому течению. Все астроцитомы имеют «астроглиальное» происхождение. Заболеваемость: 5–7:100 000 населения в развитых странах.

Различают ряд клинико–патологических групп астроцитом.

Диффузно–инфильтративная астроцитома. Это понятие объединяет несколько типов опухолей разной степени злокачественности.

• Анапластическая астроцитома (ВОЗ–3) составляет 20-30% всех астроцитом мозга, пик встречаемости 40–45 лет, мужчины/женщины —1.8:1; располагаются чаще всего супратенториально в больших полушариях мозга. На настоящий момент доминирующей является точка зрения, что анапластическая астроцитома является результатом злокачественной трансформации диффузной астроцитомы. Её патоморфология характеризуется признаками диффузной инфильтративной астроцитомы с выраженной анаплазией и высоким пролиферативным потенциалом. Клиническая картина во многом аналогична диффузной астроцитоме, но чаще встречаются признаки повышенного ВЧД, отмечается более быстрая прогрессия неврологической симптоматики. Диагностика: опухоли не имеют характерной КТ и/или МРТ семиотики и часто могут выглядеть как диффузная астроцитома или глиобластома. Лечение: на настоящий момент стандартным алгоритмом лечения является комбинированное лечение (операция, лучевая терапия, полихимиотерапия). Прогноз. Средняя продолжительность жизни после операции и адъювантного лечения составляет около 3 лет. На клиническое течение заболевания основное влияние оказывает трансформация в глиобластому, которая наблюдается обычно через 2 года после установки диагноза. Клиническими благоприятными прогностическими факторами являются молодой возраст, «тотальное удаление» опухоли и хороший предоперационный клинический статус пациента. Наличие олигодендроглиального компонента в опухоли может увеличить выживаемость до >7 лет.

Глиобластома (ГБМ) и её варианты (ВОЗ–4). Является наиболее злокачественной из астроцитом и составляет около 50% всех астроцитом мозга, пик встречаемости 50–60 лет, мужчины/женщины — 1.5:1; располагается чаще всего супратенториально в больших полушариях мозга. Различают первичную (чаще) и вторичную ГБМ (как результат малигнизации диффузной или анапластической астроцитомы). Её патоморфология характеризуется признаками диффузной инфильтративной астроцитомы с выраженной анаплазией, высоким пролиферативным потенциалом, признаками пролиферации эндотелия и/или некрозами. Клиническая картина. Для первичной ГБМ характерен короткий анамнез, в котором доминируют неспецифические неврологические симптомы и быстро прогрессирующая внутричерепная гипертензия. У вторичной ГБМ клиника во многом аналогична анапластической астроцитоме. Диагностика. Опухоль имеют характерную КТ и МРТ семиотику, дифференциальную диагностику обычно проводят с метастазом и абсцессом. Характерным является инвазивный рост опухоли по длинным проводникам (ГБМ в виде «бабочки» при прорастании через мозолистое тело). Лечение. На настоящий момент стандартным алгоритмом лечения является комбинированное лечение (операция и лучевая терапия, роль полихимиотерапии в увеличении выживаемости при ГБМ на настоящий момент достоверно не доказана, и необходимость её проведения рассматривается только в тех случаях, когда все остальные методы лечения проведены и оказались неэффективными («терапия отчаяния»). Прогноз. Средняя продолжительность жизни после операции и адъювантного лечения составляет около 1 года. Клинические благоприятные прогностические факторы аналогичны таковым при анапластической астроцитоме.

Кроме типичной мультиформной глиобластомы, выделяют следующие её гистологические варианты • Гигантоклеточная глиобластома характеризуется большим количеством гигантских уродливых многоядерных клеток • Глиосаркома — двухкомпонентная злокачественная опухоль с очагами как глиальной, так и мезенхимальной дифференцировки.

Плеоморфная ксантоастроцитома — редкая опухоль (менее 1% всех астроцитом), занимает промежуточную позицию в ряду «злокачественности» из-за своего двойственного поведения (ВОЗ–2). В ряде случаев опухоль является хорошо отграниченной и медленно растущей с благоприятным прогнозом. В тоже время описаны случаи её злокачественной трансформации с неблагоприятным прогнозом. Клиническая картина. Чаще всего опухоль встречается в молодом возрасте и проявляется эписиндромом. Характерной является поверхностная субкортикальная локализация и тенденция к вовлечению в патологической процесс прилежащих оболочек мозга («менинго-церебральный» объёмный процесс). Диагностика: КТ/МРТ. Лечение хирургическое, цель операции — «тотальное удаление» опухоли, что часто достижимо. Прогноз. 5–летняя выживаемость составляет 81%, 10 — 70%. Независимым прогностическим фактором является повышенная (более 5 митозов в поле высокого увеличения) митотическая активность. Большинство опухолей с агрессивным течением характеризуется этим показателем.

Сокращения. ГБМ — глиобластома

МКБ-10 • D43 Новообразование неопределённого или неизвестного характера головного мозга и ЦНС • C71 Злокачественное новообразование головного мозга

Приложение. Генетические аспекты • При астроцитомах зарегистрировано 2 типа повреждаемых генов: •• доминантно наследуемые онкогены, белковые продукты гена ускоряют рост клеток; типичное повреждение — увеличение дозы гена за счет амплификации или активирующей мутации •• супрессоры опухолевого роста, белковые продукты гена тормозят рост клеток; типичное повреждение — физическая потеря гена или инактивирующая мутация • Мутации: •• ген TP53 (*191170, 17p13.1, Â ) •• MDM2 (164585, 12q14.3–12q15, Â ) •• CDKN1A (*116899, 6p, Â ) •• CDKN2A и CDKN2B (9p21) •• CDK4 и CDK6 (12q13–14) •• EGFR (*131550, 7, Â ).

Код вставки на сайт

Астроцитомы

Астроцитомы — большая и наиболее частая группа первичных опухолей ЦНС, различающихся по локализации, половому и возрастному распределению, характеру роста, степени злокачественности и клиническому течению. Все астроцитомы имеют «астроглиальное» происхождение. Заболеваемость: 5–7:100 000 населения в развитых странах.

Различают ряд клинико–патологических групп астроцитом.

Диффузно–инфильтративная астроцитома. Это понятие объединяет несколько типов опухолей разной степени злокачественности.

• Анапластическая астроцитома (ВОЗ–3) составляет 20-30% всех астроцитом мозга, пик встречаемости 40–45 лет, мужчины/женщины —1.8:1; располагаются чаще всего супратенториально в больших полушариях мозга. На настоящий момент доминирующей является точка зрения, что анапластическая астроцитома является результатом злокачественной трансформации диффузной астроцитомы. Её патоморфология характеризуется признаками диффузной инфильтративной астроцитомы с выраженной анаплазией и высоким пролиферативным потенциалом. Клиническая картина во многом аналогична диффузной астроцитоме, но чаще встречаются признаки повышенного ВЧД, отмечается более быстрая прогрессия неврологической симптоматики. Диагностика: опухоли не имеют характерной КТ и/или МРТ семиотики и часто могут выглядеть как диффузная астроцитома или глиобластома. Лечение: на настоящий момент стандартным алгоритмом лечения является комбинированное лечение (операция, лучевая терапия, полихимиотерапия). Прогноз. Средняя продолжительность жизни после операции и адъювантного лечения составляет около 3 лет. На клиническое течение заболевания основное влияние оказывает трансформация в глиобластому, которая наблюдается обычно через 2 года после установки диагноза. Клиническими благоприятными прогностическими факторами являются молодой возраст, «тотальное удаление» опухоли и хороший предоперационный клинический статус пациента. Наличие олигодендроглиального компонента в опухоли может увеличить выживаемость до >7 лет.

Глиобластома (ГБМ) и её варианты (ВОЗ–4). Является наиболее злокачественной из астроцитом и составляет около 50% всех астроцитом мозга, пик встречаемости 50–60 лет, мужчины/женщины — 1.5:1; располагается чаще всего супратенториально в больших полушариях мозга. Различают первичную (чаще) и вторичную ГБМ (как результат малигнизации диффузной или анапластической астроцитомы). Её патоморфология характеризуется признаками диффузной инфильтративной астроцитомы с выраженной анаплазией, высоким пролиферативным потенциалом, признаками пролиферации эндотелия и/или некрозами. Клиническая картина. Для первичной ГБМ характерен короткий анамнез, в котором доминируют неспецифические неврологические симптомы и быстро прогрессирующая внутричерепная гипертензия. У вторичной ГБМ клиника во многом аналогична анапластической астроцитоме. Диагностика. Опухоль имеют характерную КТ и МРТ семиотику, дифференциальную диагностику обычно проводят с метастазом и абсцессом. Характерным является инвазивный рост опухоли по длинным проводникам (ГБМ в виде «бабочки» при прорастании через мозолистое тело). Лечение. На настоящий момент стандартным алгоритмом лечения является комбинированное лечение (операция и лучевая терапия, роль полихимиотерапии в увеличении выживаемости при ГБМ на настоящий момент достоверно не доказана, и необходимость её проведения рассматривается только в тех случаях, когда все остальные методы лечения проведены и оказались неэффективными («терапия отчаяния»). Прогноз. Средняя продолжительность жизни после операции и адъювантного лечения составляет около 1 года. Клинические благоприятные прогностические факторы аналогичны таковым при анапластической астроцитоме.

Кроме типичной мультиформной глиобластомы, выделяют следующие её гистологические варианты • Гигантоклеточная глиобластома характеризуется большим количеством гигантских уродливых многоядерных клеток • Глиосаркома — двухкомпонентная злокачественная опухоль с очагами как глиальной, так и мезенхимальной дифференцировки.

Плеоморфная ксантоастроцитома — редкая опухоль (менее 1% всех астроцитом), занимает промежуточную позицию в ряду «злокачественности» из-за своего двойственного поведения (ВОЗ–2). В ряде случаев опухоль является хорошо отграниченной и медленно растущей с благоприятным прогнозом. В тоже время описаны случаи её злокачественной трансформации с неблагоприятным прогнозом. Клиническая картина. Чаще всего опухоль встречается в молодом возрасте и проявляется эписиндромом. Характерной является поверхностная субкортикальная локализация и тенденция к вовлечению в патологической процесс прилежащих оболочек мозга («менинго-церебральный» объёмный процесс). Диагностика: КТ/МРТ. Лечение хирургическое, цель операции — «тотальное удаление» опухоли, что часто достижимо. Прогноз. 5–летняя выживаемость составляет 81%, 10 — 70%. Независимым прогностическим фактором является повышенная (более 5 митозов в поле высокого увеличения) митотическая активность. Большинство опухолей с агрессивным течением характеризуется этим показателем.

Сокращения. ГБМ — глиобластома

МКБ-10 • D43 Новообразование неопределённого или неизвестного характера головного мозга и ЦНС • C71 Злокачественное новообразование головного мозга

Приложение. Генетические аспекты • При астроцитомах зарегистрировано 2 типа повреждаемых генов: •• доминантно наследуемые онкогены, белковые продукты гена ускоряют рост клеток; типичное повреждение — увеличение дозы гена за счет амплификации или активирующей мутации •• супрессоры опухолевого роста, белковые продукты гена тормозят рост клеток; типичное повреждение — физическая потеря гена или инактивирующая мутация • Мутации: •• ген TP53 (*191170, 17p13.1, Â ) •• MDM2 (164585, 12q14.3–12q15, Â ) •• CDKN1A (*116899, 6p, Â ) •• CDKN2A и CDKN2B (9p21) •• CDK4 и CDK6 (12q13–14) •• EGFR (*131550, 7, Â ).

Источник

Опухоли головного мозга и других отделов центральной нервной системы

Общая информация

Краткое описание

Протокол «Опухоли головного мозга и других частей нервной системы»

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Нейроэпителиальные опухоли

О пухоли черепно-мозговых и параспинальных нервов

WHO Classiffication of Tumors of the Central Nervous System (2007) / Eds. D.N. Louis, H. Ohgaki, O.D. Wistler, W.Cavenee. – Geneva: WHO Press, 2007.

Вторая градация степени злокачественности для новообразований ЦНС была предложена американским нейропатогистологом J.W.Kernogen и включает 4 степени злокачественности, обозначаемых римскими цифрами (I степень наиболее доброкачественная, a II, III и IV свидетельствуют о возрастании степени злокачественности).

Степень злокачественности по данной шкале определяется ретроспективным анализом прогностически значимых факторов множества опухолей аналогичного строения, а не морфологической оценки отдельно взятой опухоли. Таким образом, она является важной с прогностической точки зрения.

Диагностика

Головокружение. По характеру субъективного восприятия головокружение может быть зрительным и осязательным. В первом случае оно воспринимается больным, как зрительное вращение или перемещение окружающей обстановки. Во втором случае головокружение воспринимается как тактильное, или проприоцептивное ощущение вращения или движения предметов, с которыми больной соприкасается, и может сохраниться при закрытых глазах.

Внешний осмотр больного, определение наличия очаговой неврологической симптоматики, определение ориентации во времени и в пространстве.

Определение общего состояния больного согласно шкале Карновского

Источник

Справочник по болезням (2012)
АСТРОЦИТОМА

Классификация ВОЗ в порядке возрастания злокачественности (ЫУстадия)

Низкостадийная диффузная астроцитома

Низкостадийные диффузные астроцитомы (относительно доброкачественные)

Фибриллярно-протоплазматическая астроцитома происходит из волокнистых и плазматических астроцитов

Астроцитома полиморфно-клеточная характеризуется значительным полиморфизмом клеток

Астроцитома крупноклеточная (тучноклеточная) состоит преимущественно из гипертрофированных астроцитов.

Генетические аспекты

2 типа повреждаемых генов:

ген TP53 («191170, 17р13.1, 99

CDKN1A (*116899, 6p, 90

CDKN2A и CDKN2B(fy1)

Характеристика

Пилоцитарная (пилоидная) астроцитома

Доброкачественная гистологически и относительно медленно растущая гли-альная опухоль

Манифестирует в детском или подростковом возрасте

Течение заболевания медленное, с возможностью стабилизации или регресса в любой стадии, редко приводящее к смертельному исходу.

Опухоли диффузно инфильтрируют как смежные, так и удалённые структуры мозга. Характерна выраженная тенденция к малигнизации

Могут перерождаться из низкостадийных астроцитом

Клиника и лечение сходны с низкостадийными астроцитомами, но продолжительность течения меньше

Клиническая картина при анапластической астроцитоме развивается быстро (в 50% случаев в течение менее 3 мес), иногда напоминая инсульт, кроме случаев вторичных глиоб-ластом.

Клиническая картина

С71 Злокачественное новообразование головного мозга

D33 Доброкачественное новообразование головного мозга и других отделов центральной нервной системы

Источник

Первичные опухоли центральной нервной системы. Клинические рекомендации.

Первичные опухоли центральной нервной системы

Оглавление

Ключевые слова

Список сокращений

ПО ЦНС – первичные опухоли центральной нервной системы (ЦНС)

КТ – компьютерная томография

МРТ – магнитно-резонансная томография

фМРТ – функциональная МРТ

ПЭТ – позитронная эмиссионная томография

УЗИ – ультразвуковое исследование

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

?-ХГЧ – бета-хорионический гонадотропин человеческий

CBTRUS – Central Brain Tumor Register of the United States

АНР – Ассоциация нейрохирургов России

ХТ – химиотерапия (точнее – противоопухолевая лекарственная терапия)

ЛТ – лучевая терапия (включая радиохирургию)

РОД – разовая очаговая доза

СОД – суммарная очаговая доза

1. Краткая информация

1.1 Определение

Термин «первичные опухоли ЦНС» (ПО ЦНС) объединяет различные по гистологическому строению, злокачественности и клиническому течению опухоли, общим для которых является происхождение из тканей, составляющих центральную нервную систему и ее оболочки [6,27]. В настоящих рекомендациях представлены общие принципы диагностики и лечения первичных опухолей ЦНС у взрослых, а также алгоритмы лечения различных форм глиом, первичной лимфомы головного мозга, первичных герминогенных опухолей ЦНС, медуллобластомы у взрослых. Лечение некоторых других форм ПО ЦНС (например, невриномы VIII-го нерва, аденомы гипофиза) представлено в отдельных методических рекомендациях.

Под термином «глиомы» подразумевают часть ПО ЦНС, включающую в себя опухоли астроцитарного, олигодендроглиального, смешанного происхождения, ганглиоглиомы.

1.2 Этиология

У 5 % пациентов с опухолями ЦНС развитие заболевания может быть связано с наличием известных наследственных синдромов (нейрофиброматоз I и II типов, некоторые другие), причём все, за исключением синдрома Тюркотта, демонстрируют аутосомально – доминантный механизм наследования. В абсолютном большинстве случаев первичные опухоли ЦНС возникают спорадически.

1.3 Эпидемиология

Первичные опухоли ЦНС (ПО ЦНС) составляют около 2% от всех опухолей человека, или, по данным CBTRUS, – 21,4 случаев на 100 тыс. населения [29]. Другими словами, каждый год в Российской Федерации появляется примерно 32100 новых случаев ПО ЦНС. Это разнородная группа опухолей (см. раздел 1), причем морфологический диагноз – основной фактор прогноза и дифференцированного подхода к лечению.

Среди ПО ЦНС преобладают менингиомы (35,6%, причем только 1% составляют злокачественные менингиомы) и глиомы (35,5%, причем 15.6% от общего числа первичных опухолей мозга составляет глиобластома). Питуитарные опухоли составляют 15%, невриномы 8 нерва – 8% (CBTRUS, 2014).

1.4 Кодирование по МКБ 10

С71 – Злокачественное новообразование головного мозга

С72 – Злокачественное новообразование спинного мозга, черепных нервов и других отделов центральной нервной системы.

1.5 Классификация

1.5.1 Международная классификация (ВОЗ 2007/2016)

В 2016 г. вышла новая редакция [1] морфологической классификации ВОЗ опухолей ЦНС, для ввода её в действие необходима подготовка необходимой материальной базы (возможность выполнения анализов опухоли в различных региональных центрах в РФ (федеральных, республиканских, краевых, областных) на мутации 1p/19q, IDH1,2, MGMT-метилирование).

Планируется более четкая рекомендация использования классификации 2016 г. ВОЗ при следующей редакции настоящих стандартов. В настоящем документе мы рекомендуем ориентироваться на классификацию 2007г. (классификацию 2007г. см. в приложении B3, с.44).

1.6­ Стадирование

Первичные опухоли ЦНС (ПО ЦНС) – разнородная группа опухолей, включающая глиомы, менингиомы, невриномы, аденомы гипофиза, первичную лимфому ЦНС, первичные герминогенные опухоли ЦНС, опухоли паренхимы пинеальной железы, медуллобластому и пр. Классификация TNM не применяется при первичных опухолях ЦНС. Определяющим как в тактике лечения, так и в прогнозе заболевания является морфологический (гистологический) диагноз. Для первичных опухолей ЦНС одним из наиболее важных классификационных признаков является морфологический диагноз, и, в частности, степень злокачественности опухоли (Grade I-IV, в соответствии с классификациями ВОЗ 2007 и 2016 гг.)

Для опухолей ЦНС с частым метастазированием (как правило, только в пределах центральной нервной системы) используют классификацию по Chang (для медуллобластомы, пинеобластомы) (табл. 1)

Таблица 1– Классификация медуллобластом по Chang

Обозначение

Характеристика

Опухоль менее 3 см в диаметре, располагается в пределах червя мозжечка и крыши IV желудочка

Опухоль более 3 см в диаметре, прорастает в соседние структуры или частично заполняет IV желудочек головного мозга

Опухоль более 3 см в диаметре с прорастанием либо в область водопровода мозга, либо в отверстия Люшка и Мажанди, что вызывает развитие гидроцефалии

В ликворе при проведении микроскопических исследований определяются опухолевые клетки

Метастазы в пределах субарахноидального пространства III и IV желудочков головного мозга

Метастазы в субарахноидальном пространстве спинного мозга

Метастазы за пределы центральной нервной системы

Глиомы. Подход к лечению в первую очередь зависит от степени злокачественности опухоли (морфологическая характеристика, Grade I-IV). Выделяют глиомы низкой степени злокачественности Grade I-II («высоко дифференцированные глиомы», включающие в себя астроцитому, олигодендроглиому, олигоастроцитому, а также редкие типы опухолей – плеоморфную ксантоастроцитому, субэпендимарную гигантоклеточную астроцитому, пилоидную астроцитому) и злокачественные глиомы Grade III-IV (анапластическая астроцитома, анапластическая олигоастроцитома, анапластическая олигодендроглиома, глиобластома). Предоперационный диагноз глиом низкой степени злокачественности основан на данных клинической картины и МРТ (см. рисунок 1 в приложении).

Астроцитома, Олигодендроглиома, Олигоастроцитома Grade II. Предоперационный диагноз глиомы Grade II основан на МРТ-признаках (гиподенсивная в Т1 режиме, гиперденсивная в режимах Т2 и FLAIR, не накапливает контраст) и клинических проявлениях (длительный анамнез, часто – судорожный синдром, медленное нарастание симптомов). Для олигодендроглиомы и олигоастроцитомы характерно наличие кальцинатов на КТ. Послеоперационное лечение (ЛТ, ХТ) зависит от радикальности удаления и/или факторов риска (см. рис. 1). Важными молекулярно-генетическими характеристиками являются коделеция 1p/19q и IDH-1,2-мутации – прогностически благоприятные факторы.

Плеоморфная ксантоастроцитома. Плеоморфная ксантоастроцитома на МРТ – как правило, кистозная, хорошо отграниченная от окружающего мозгового вещества опухоль, солидная часть которой интенсивно накапливает контраст и расположена асимметрично относительно кисты.

Субэпендимарная гигантоклеточная астроцитома (СЭГА). Чаще всего является одним из проявлений туберозного склероза (болезни Бурневилля). На МРТ представлена солидной опухолью, расположенной чаще всего в проекции одного или обоих отверстий Монро, гиподенсивной в Т1-режиме и интенсивно накапливающей контраст. На КТ характерно наличие симметричных кальцинатов в проекции зрительных бугров. Стандартом лечения этих опухолей является оптимальное (тотальное) удаление.

Пилоидная астроцитома. В классическом варианте по МРТ-характеристикам это гиподенсивная в Т1-режиме и гиперденсивная в Т2-режиме опухоль, как правило, хорошо и равномерно накапливающая контрастное вещество, нередко с наличием кистозного компонента. Обычно встречается в детском возрасте и у молодых взрослых.

Глиомы высокой степени злокачественности (Grade III–IV). МРТ признаками злокачественной глиомы являются: гипоинтенсивная в Т1 режиме, гиперинтенсивная в режимах Т2 и FLAIR, сливающаяся с зоной перифокального отека. Клинические признаки: короткий анамнез, быстрое нарастание симптомов, относительно редко наблюдается судорожный синдром. Если по данным МРТ нельзя исключить лимфому ЦНС, пациенту необходимо сначала выполнить СТБ (см. рис. 2 в приложении).

После хирургического вмешательства с верификацией диагноза астроцитарной глиомы Grade III–IV показано продолжение лечения в виде лучевой терапии и противоопухолевой лекарственной терапии (см. рис. 3). Молекулярно-генетические факторы, определяющие прогноз – IDH-1,2-мутации, метилирование гена MGMT (оба – благоприятные).

Глиоматоз головного мозга – это диффузное поражение глиомой структур головного мозга (более 3-х анатомических областей больших полушарий, обычно с переходом через мозолистое тело и с перивентрикулярным распространением).

Глиомы ствола головного мозга. На разных уровнях поражения ствола головного мозга встречаются различные по анатомо-морфологическим характеристикам и клиническим проявлениям глиальные опухоли. Часть этих опухолей (как, например, глиома четверохолмной пластинки) носит доброкачественный характер и может не прогрессировать без лечения в течение всей жизни человека. Другие (например, злокачественные глиомы моста) характеризуются, напротив, агрессивным течением с ограниченными возможностями специализированной помощи этим больным.

Эпендимомы. Эти редкие опухоли, возникающие из эпендимы головного или спинного мозга, примерно одинаково часто встречаются у детей и у взрослых. (см. рис.6)

Чаще эпендимомы располагаются в пределах желудочковой системы головного мозга. Реже выявляются экстравентрикулярные эпендимомы. Другую группу составляют эпендимомы спинного мозга, которые растут интрадурально (нередко в проекции расширенного центрального канала). Часто эти опухоли достаточно хорошо отграничены от окружающего мозгового вещества и по мере роста вызывают расширение соответствующих отделов желудочковой системы (или центрального канала спинного мозга, соответственно). Примерно в половине случаев на КТ и МРТ выявляются признаки мелких кальцинатов. Хорошо накапливают контрастное вещество, чаще – негомогенно.

По классификации ВОЗ 2016г. выделяют эпендимому (Grade II) и анапластическую эпендимому (Grade III).

Первичная лимфома ЦНС (ПЛЦНС). Относительно редкая опухоль ЦНС (5–7% от всех первичных опухолей ЦНС), относящаяся, согласно онкогематологическим классификациям, к редким формам неходжкинских экстранодальных лимфом. Морфологически более чем в 90% случаев представлена B-клеточным вариантом. Различают лимфомы ЦНС у иммунокомпетентных пациентов и ВИЧ-ассоциированные лимфомы. Примерно у 15-20% больных с ПЛЦНС выявляется поражение опухолью стекловидного тела глаза.

Первичные герминогенные (герминативно-клеточные) опухоли ЦНС. Редкая группа первичных опухолей ЦНС (0,9% от всех первичных опухолей ЦНС), встречается в основном в детском и молодом возрасте (медиана – примерно 20 лет), преобладает у лиц мужского пола (в соотношении м/ж 7:1). Гистологически все разновидности этих опухолей идентичны аналогичным семиномным и несеминомным опухолям яичка и яичника. Самой частой локализацией первичных герминативно-клеточных опухолей ЦНС является пинеальная область, что обусловливает две типичные группы симптомов: окклюзионно-гидроцефальный синдром и глазодвигательные нарушения.

По клиническому течению, формирующему подходы к лечению, разделяют герминому (устоялся также термин «чистая герминома») и негерминогенные герминативно-клеточные опухоли. При нормальных уровнях маркеров показана верификация диагноза. В соответствии с Морфологической классификацией ВОЗ опухолей ЦНС 2016г., выделяют следующие морфологические типы первичных герминативно-клеточных опухолей ЦНС:

Первичная («чистая») герминома ЦНС. Краткий алгоритм лечения больных с первичной герминомой ЦНС:

Эффективность такого лечения достигает 90% в отношении 5-летней и даже 10-летней безрецидивной выживаемости, поэтому у фертильных пациентов мужского пола до начала лечения целесообразно решение вопроса о замораживании и хранении спермы.

Первичные негерминогенные герминативно-клеточные опухоли ЦНС. Еще более редкая, чем первичная герминома ЦНС, группа опухолей, внутри себя неоднородная (эмбриональная карцинома, опухоль желточного мешка, хориокарцинома, тератома (незрелая, тератома со злокачественной трансформацией), с худшим, по сравнению с чистой герминомой, прогнозом.

Краткий алгоритм лечения больных с первичными негерминогенными герминативно-клеточными опухолями ЦНС:

Эффективность такого лечения достигает только 50–60% в отношении 5-летней безрецидивной выживаемости. Решение вопроса о банке спермы (до начала химиотерапии) также предоставляется семье пациента для обсуждения.

1.7 Клиническая симптоматика ПО ЦНС

Клиническая картина первичных опухолей ЦНС разнородна, определяется как природой опухоли, так и ее расположением, распространенностью. Ведущим в оценке клинической симптоматики пациентов с опухолями ЦНС является неврологический осмотр.

2. Очаговая неврологическая симптоматика

— симптомы выпадения /снижения функция – нарушение движений, нарушения функций черепно-мозговых нервов, нарушение чувствительности, речевые нарушения и т.п.

2. Диагностика

Дифференциальную диагностику следует проводить с неопухолевыми заболеваниями (например, псевдотуморозная форма демиелинизирующих процессов, воспалительные процессы (абсцесс головного мозга, токсоплазмоз и пр.). Кроме того, следует дифференцировать первичные и метастатические опухоли ЦНС. Современные возможности МРТ позволяют с высокой степенью достоверности как проводить дифференциальную диагностику с иными заболеваниями, так и уточнить природу первичной опухоли ЦНС

Диагноз формулируется в соответствии с классификацией ВОЗ опухолей ЦНС от 2007 или 2016 г. и включает в себя название опухоли с указанием степени злокачественности.

Формулировка диагноза и составление плана лечебных мероприятий.

В формулировку диагноза должны быть включены (стандарт):

Составление плана лечебных мероприятий, как правило, осуществляется консилиумом с участием нейрохирургов, врачей рентгенодиагностики, и, при необходимости, с привлечением специалистов смежных специальностей (неврологов, врачей-радиологов, онкологов, офтальмологов и др.). Основанием для конкретизации плана лечебных мероприятий является необходимое сочетание верифицированных данных (рекомендация):

2.1 Жалобы и анамнез

2.2 Физикальное обследование

2.3 Лабораторная диагностика

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств IIB)

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств IIb)

2.4 Инструментальная диагностика

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств Iа)

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств Iа)

Комментарии: Стандартом диагностического обследования пациентов с первичными опухолями ЦНС является выполнение магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга с контрастным усилением в режимах Т1 без контрастирования, Т2, Т2 FLAIR, Т1 с контрастированием – либо в трех проекциях, либо тонкими срезами в аксиальной проекции (в режиме SPGR). Эти методики несут максимальную диагностическую информацию о локализации, размерах, структуре опухоли, взаимоотношении ее с важными анатомическими областями головного мозга, магистральными сосудами. МР-семиотика ПО ЦНС весьма вариабельна и позволяет как дифференцировать опухолевые и неопухолевые процессы, так и предположить тот или иной гистологический диагноз. В дополнение к данным стандартным методикам обследования по показаниям могут быть выполнены компьютерная томография (КТ) без и с контрастным усилением, КТ-ангиография и/или МР-ангиография, МР-трактография, функциональная МРТ с определением двигательных зон и/или речевых корковых центров, КТ-перфузию и/или МР-перфузию. Также важным дополнительным методом обследования является ПЭТ/КТ головного мозга с аминокислотами (метионин, тирозин, холин и др.).

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств Iа)

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств IIb)

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств IV)

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств IIb)

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств IV)

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств IV)

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств IV)

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств Ia)

2.5 Иная диагностика

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств Ia)

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств IV)

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств IV)

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств IV)

3. Лечение

С целью обеспечения комплексного подхода к лечению пациентов со злокачественными глиомами необходимо формирование «нейроонкологической команды» с участием врачей-нейрохирургов, врачей-радиологов, врачей-онкологов.

Для хирургического лечения или биопсии пациент должен быть помещен в специализированное нейрохирургическое учреждение с опытом нейроонкологических операций.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств IV)

Комментарии: Далее, в зависимости от гистологического диагноза, возраста и радикальности удаления назначается лучевая и/или противоопухолевая лекарственная терапия.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств IV)

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств IV)

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств Ia)

Комментарии: Химиотерапия может использоваться в случаях рецидива эпендимомы (см. рис.8). Режимы химиотерапии при эпендимомах указаны в разделе 5.4

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств Ia)

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств Ia)

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств IIb)

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств IIb)

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств IV)

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств IIB)

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств IV)

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств IV)

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств IV)

Комментарии: В случае радикального удаления опухоли больному показано наблюдение. В случае остаточной опухоли показана лучевая терапия.

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств Ia)

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств IIb)

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств IIb)

Комментарии: В случае полного ответа на химиотерапию лучевая терапия у пациентов с такими опухолями может быть отложена в качестве резерва лечения при рецидиве. (см рис.3).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств IV)

Комментарии: Назначение лучевой и противоопухолевой лекарственной терапии пациентам с низким индексом Карновского и/или с признаками внутричерепной гипертензии, большой распространенностью опухоли, решается индивидуально.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств IV)

Комментарии: Методами лечения больных с рецидивами глиом являются: повторная хирургия, системная противоопухолевая лекарственная терапия, повторное облучение и паллиативная терапия (см. рис.5). В некоторых случаях может быть предложено повторное облучение (если с момента лучевой терапии прошло не менее 8 месяцев). При небольших локальных рецидивах могут рассматриваться радиохирургия или гипофракционированная лучевая терапия.

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств IIb)

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств IIb)

Комментарии: Нитрозопроизводные могут также быть предложены, если они раньше не использовались. При ОДГ и анапластических ОА стратегия зависит от использованной ранее схемы лечения. В случае применения радиотерапии назначается химиотерапия PCV; если использовались радиотерапия и химиотерапия PCV, то предпочтение отдается химиотерапии темозоломидом. В случае первичного лечения только химиотерапией PCV прежде всего должна обсуждаться радиотерапия.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств IV)

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств IIb)

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств IIb)

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств IIb)

Комментарии: Данное лечение возможно только в стационарном режиме в условиях гематологического отделения или в стационаре химиотерапии с обязательным контролем уровня метотрексата в крови после его введения. (см. схему на рис.10)

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств IIb)

Комментарии: При выявлении лимфомы глаза показано дополнение лечения интравитриальным введением метотрексата и/или лучевой терапией пораженного глазного яблока (20 фракций по 1,8 Гр).

3.1 Хирургическое лечение

Хирургическое удаление производится для максимально возможного уменьшения объема опухоли с целью разрешения внутричерепной гипертензии, уменьшения неврологического дефицита и получения достаточного количества морфологического материала.

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств Ia)

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств Ia)

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств IV)

Комментарии: Могут рассматриваться три подхода: наблюдение (если у больного нет клинических симптомов заболевания), химиотерапия (PCV/ломустин/темозоломид), и ЛТ головного мозга, в зависимости от клинической ситуации, данных нейровизуализации, морфологии, иммуногистохимических и молекулярно-генетических маркеров и мнения специалистов.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств IV)

3.2 Лучевая терапия

Дистанционные методы лучевого лечения, или лучевая терапия (ЛТ), являются основным компонентом лечения большинства пациентов с опухолями ЦНС.

Лучевое лечение используется как самостоятельный метод лечения, либо после хирургического удаления/биопсии опухоли, при возникновении рецидива/продолженного роста опухоли. ЛТ может проводиться как на область опухоли (на остаточную опухоль или на ложе опухоли), так и на пути возможного метастазирования (например – краниоспинальное облучение в лечении медуллобластомы), а также в качестве boost терапии (дополнительное облучение опухоли/ложа опухоли). Золотым стандартом лучевого лечения является применение стереотаксической техники облучения, которая позволяет осуществить максимально безопасное подведение дозы на область опухоли с минимально-возможной лучевой нагрузкой на здоровые ткани.

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств Ia)

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств IV)

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств IV)

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств IV)

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств IV)

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств IV)

3.3 Противоопухолевая лекарственная терапия первичных опухолей ЦНС

Показания и выбор схемы противоопухолевой лекарственной терапии зависят от гистологического диагноза: глиальные опухоли, медуллобластома, первичная лимфома ЦНС, первичные герминогенные опухоли ЦНС, паренхиматозные опухоли шишковидной железы (пинеобластома и пинеоцитома с промежуточной дифференцировкой), хориоидкарционома и др. Основные режимы противоопухолевой лекарственной терапии первичных опухолей ЦНС:

Глиомы

Первичная лимфома головного мозга

Первичные герминативно-клеточные опухоли ЦНС

Первичная герминома ЦНС (а также хориодкарцинома):

3.4 Сопроводительная терапия

3.4.1 Кортикостероидная и дегидратационная терапия

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств IIb)

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств IIb)

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств Ia)

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств IIb)

3.4.2 Противосудорожная терапия

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств IIb)

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств IIb)

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств IIb)

3.4.3 Обезболивающая терапия

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств IIb)

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств IIb)

Комментарии: В остальных случаях используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), трамадол.

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств IIb)

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств IIb)

3.4.4 Коррекция гемостаза

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств IIb)

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств IIb)

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств IIb)

Комментарии: По завершении приема прямых антикоагулянтов лекарственную терапию опухоли можно возобновить, назначаются непрямые антикоагулянты на период 3-6 мес. с соблюдением осторожности при развитии тромбоцитопении.

4. Реабилитация

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств Ia)

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств IIb)

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств IIb)

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств IV)

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств IIb)

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств Ia)

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств Ia)

Комментарии: В случае прогрессирования в виде солитарного очага рассматривается вопрос о повторной операции или, при небольших размерах рецидива, о радиохирургии.

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств IIb)

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств IIb)

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств IIb)

Схемы алгоритмов лечения первичных опухолей головного мозга соответственно различным гистологическим группам приведены в приложении А3.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Этап постановки диагноза

Выполнен неврологический осмотр

Выполнен офтальмологический осмотр

Выполнен оториноларингологический осмотр

Выполнена МРТ головного мозга с контрастным усилением

Выполнена КТ головного мозга

Этап лечения. Наблюдение.

Выполнена консультация нейрохирурга (обследования с интервалом 3-6-12-24 месяца).

Соблюдены интервалы динамического наблюдения с контролем МРТ и/или КТ (исследования с интервалом 3-6-12-24 месяца)

Этап лечения. Хирургическое лечение.

Выполнен общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, общий билирубин, АЛТ, АСТ, ЛДГ, натрий, калий, хлор), общий анализ мочи

Выполнены анализы на инфекции – RW, антитела к вирусам гепатита В и С, ВИЧ.

Выполнены анализы свертывающей системы крови

Операция выполнена в специализированной операционной

Операция выполнена микрохирургическим методом

Выполнена костно-пластическая трепанация.

Операция выполнена с использованием интраоперационного нейрофизиологического мониторинга

Выполнено тотальное удаление опухоли

Отсутствие послеоперационной ликворреи

Отсутствие послеоперационного менингита

Этап лечения. Лучевое лечение

Проведена лучевая терапия радиотерапия

Проведена противоопухолевая лекарственная терапия

Этап постлечебного наблюдения

Выполнена консультация нейрохирурга, радиолога, онколога (обследования с интервалом 3-6-12-24 месяца).

Соблюдены интервалы динамического наблюдения с контролем МРТ исследования с интервалом 3-6-12-24 месяца

Список литературы

Приложение А1. Состав рабочей группы

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория клинических рекомендаций:

Стандарт

Общепризнанные принципы диагностики и лечения, которые могут рассматриваться в качестве обязательной лечебной тактики (эффективность подтверждена несколькими рандомизированными исследованиями, мета-анализами или когортными клиническими исследованиями).

Рекомендация

Лечебные и диагностические мероприятия, рекомендованные к использованию большинством экспертов по данным вопросам. Могут рассматриваться как варианты выбора лечения в конкретных клинических ситуациях (эффективность подтверждена отдельными рандомизированными исследованиями или когортными клиническими исследованиями).

Опция

Лечебные или диагностические мероприятия, которые могут быть полезны (эффективность подтверждена мнением отдельных экспертов, в отдельных клинических случаях).

Не рекомендуется

Лечебные и диагностические мероприятия, не имеющие положительного эффекта или могущие принести вред (любой уровень подтверждения).

Уровень убедительности

Основание рекомендации

Основана на клинических исследованиях хорошего качества, по своей тематике непосредственно применимых к данной специфической рекомендации, включающих по меньшей мере одно РКИ

Основана на результатах клинических исследований хорошего дизайна, но без рандомизации

Составлена при отсутствии клинических исследований хорошего качества, непосредственно применимых к данной рекомендации

Порядок обновления клинических рекомендаций

Клинические рекомендации обновляются не реже, чем 1 раз в 2 года.

Приложение А3. Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

Проведение диагностических и лечебных мероприятий пациентам при первичных опухолях ЦНС может носить как плановый характер, так и неотложный. Неотложные мероприятия осуществляются в случае развития гипертензионно-гидроцефального синдрома, признаков вклинения головного мозга, кровоизлияния в опухоль.

Условия оказания медицинских услуг

Проведение диагностических мероприятий на этапе постановки диагноза и в период наблюдения или между этапами лечения, а также предоперационные обследования, в том числе лабораторные, осуществляются в амбулаторных условиях. Проведение хирургического лечения осуществляется в условиях специализированного нейрохирургического стационара, имеющего нейрохирургическую операционную и оснащенного в соответствии с Приказом Минздрава России от 15 ноября 2012 г. N 931н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Нейрохирургия», имеющего опыт проведения рассматриваемого вида хирургических операций и специалистов, прошедших специализированную подготовку и имеющих опыт работы не менее 5 лет.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Рисунок 1. Алгоритм лечения глиом Grade I–II. (см. 3.3.1.1)

Рисунок 2. Алгоритм лечения злокачественных глиом (часть 1). см. 3.3.1.2

Рисунок 3. Алгоритм лечения злокачественных глиом (часть 2). см. 3.3.1.2

Рисунок 4. Алгоритм лечения злокачественных глиом (часть 3). см. 3.3.1.2

Рисунок 5. Алгоритм лечения рецидивов злокачественных глиом. см.3.3.1.2

Рисунок 6. Схема лечения эпендимом (часть 1). см. 3.3.2

Рисунок 7. Схема адъювантного лечения эпендимом. см. 3.3.2

Рисунок 8. Схема лечения рецидива эпендимомы. см.3.3.2

Рисунок 9. Схема диагностики первичной лимфомы ЦНС. см. 3.3.3

Рисунок 10. Схема лечения первичной лимфомы ЦНС.

Рисунок 11. Схема лечения рецидива первичной лимфомы ЦНС. см. 3.3.3

Приложение Б2. Морфологическая классификация ВОЗ опухолей ЦНС 2007г.

Опухоли из нейроэпителиальной ткани

Источник